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Tema: CAMARAS HIPERBARICAS: Resumen. Indicaciones clínicas

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  1. #1
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    CAMARAS HIPERBARICAS: Resumen. Indicaciones clínicas



    Las cámaras hiperbáricas son conocidas y utilizadas desde el siglo XVII y las primeras aplicaciones clínicas se deben a los trabajos de HENSHAW en 1662.

    Desde entonces esta modalidad terapéutica ha pasado por diversas vicisitudes dentro del colectivo médico, desde ser considerada como una "panacea universal" para todo tipo de enfermedades, hasta ser utilizada sin criterios científicos por charlatanes sin otro afán que el del lucro.
    Sin embargo a lo largo de los años una serie de descubrimientos y trabajos científicos bien documentados han permitido sentar las bases de la oxigenoterapia hiperbárica (OHB). Entre ellos, cabe citar el descubrimiento del O2 por PRIESTLEY y SCHEELE en 1775 y los trabajos de PAUL BERT ( Efecto tóxico del O2 ) y HALDANE, quienes sentaron las bases fisiopatológicas de la utilización de mezclas respirables a presiones superiores al valor de la atmósfera.

    La OHB moderna se plantea desde la década de los años 50 de este siglo al comenzarse el tratamiento mediante O2 a presión de mineros ingleses intoxicados por CO. Luego se realizan varios trabajos encaminados a potenciar las radiaciones mediante el incremento de O2 en los tejidos y son, sobre todo, los trabajos de BOEREMA y BRUMELKAMP ( 1960) en Holanda, y la constitución de la Undersea Medical Society ( EE.UU.) en 1976 los que a través de amplios estudios controlados han precisado las indicaciones de la OHB.

    Las primeras aplicaciones clínicas de las cámaras hiperbáricas (CH) en España comienzan en 1926 al adquirir la Armada española una CH " Siebe Morgan" - en la actualidad en el Museo Naval de Cartagena- que se utiliza de modo regular hasta los años 60 para el tratamiento de las enfermedades por descompresión de los buzos, civiles y militares.
    Las CH a nivel civil se adquieren a partir de 1970 para muchos de los hospitales de la SS. La razón se debió a la presentación de un cuadro de "gangrena gaseosa" en una paciente ligada al " establishment". Las CH adquiridas fueron modelos monoplazas de la casa " Vickers" del Reino Unido, algunas de las cuales están todavía en uso; su aplicación ha quedado reducida a procesos agudos puntuales ( CO, gangrena gaseosa, etc.) sí bien debe destacarse la inmensa labor realizada por médicos entusiastas de algunos Hospitales ( " Virgen del Rocío en Sevilla, "Ortíz de Zárate" en Vitoria, " La Fé" de Valencia, "La Paz" en Madrid y "Juan Canalejo" en la Coruña. En la actualidad, la mayoría, están infrautilizadas tanto por problemas de mantenimiento como por desconocimiento bibliográfico.

    La Armada española dispone desde mediados de los 60 de personal especializado en tratamientos de patología disbárica. En 1970 se construye el Centro de Buceo de la Armada en Cartagena y se adquiere una CH de la casa " Draëger" en la que además de buceadores, comienzan a tratarse entidades clínicas diferentes a las del buceo. Pionero en éste campo es el Dr. Antonio de Lara Muñóz Delgado quien junto al Dr. Cutillas publican en 1972 los primeros resultados de pacientes tratados en CH y que presentaban vasculopatías periféricas.

    Las dificultades de orden práctico, técnico y burocrático para el manejo de pacientes civiles en CH militares llevó al planteamiento del Dr. Lara de construir la primera gran CH civil de nuestro país, que por razones de espacio, patrocinio, e impulso se ubicó en el Santo Hospital de Caridad de Cartagena, donde continúa como Servício de Oxigenoterapia Hiperbárica, en la actualidad.

    La CH del Hospital de Caridad consta de un solo cuerpo de cerca de 32 metros de largo dividida en dos zonas: cámara 1, con capacidad para 31 pacientes sentados, y cámara 2, para 35 pacientes. Cada una de las zonas consta de antecámara que permite la entrada y salida de pacientes y personal sanitario durante los tratamientos, exclusas para el paso de medicamentos, y puertas rectangulares que dan acceso a pacientes en camilla o silla de ruedas. El ambiente de la CH es de aire comprimido, y los pacientes respiran O2 a presión- habitualmente 15 metros ( 2,5 ATA) mediante mascarilla oronasal, tubo o intubación endotraqueal. Las sesiones tienen una hora de duración y son diarias, incluídos sábados, domingos y festivos. Los tratamientos de OHB comenzaron en febrero de 1976 y desde entonces se han aplicado cerca de 400.000 sesiones/hombre.
    El envio de pacientes debe hacerse de acuerdo a los protocolos en vigor, que más adelante se exponen.

    En España destacan también por el número de pacientes, experiencia e investigación de la OHB, la CH del CRIS del Hospital de la Cruz Roja de Barcelona, dirigida por el Dr. Jordi de Sola Alá; CH de la Clínica del " Angel de Málaga" dirigida por el Dr. Angel Crespo; CH del Hospital del Perpétuo Socorro de Alicante, dirigida por el Dr. Salinas y la CH de la Rª Marqués de Valdecilla, dirigida por el Dr. Ubaldo Sánchez.

    Las bases fisiológicas de la OHB están en la amplia bibliografía existente sobre el tema. Podrían resumirse en los siguientes efectos : Durante la OHB se produce un aumento de la cantidad de O2 disuelto, cercano a los 7 vol.% cuando se respira O2 a 3 ATA de presión; ésta elevación de la PO2 en sangre y tejidos corrige los cuadros hipóxicos donde haya una mínima permeabilidad vascular, produce una vasoconstricción en los territorios sanos y no en los hipóxicos ( Efecto Robin-Hood), inhibe la alfatoxina de los clostridium, desplaza la COHb, y aumenta la actividad fagocitaria de los leucocitos y la capacidad de síntesis del colágeno. En algunos gérmenes presenta una efecto sinérgico y de potenciación con algunos antibióticos " Gentamicina". Además durante la OHB debido al aumento de presión aparece el efecto mecánico, con reducción de los volúmenes anomales de gas ( embolismo arterial de gas, enfermedad descompresiva), etc.

    INDICACIONES CLINICAS:
    La Undersea and Hyperbaric Medical Society desde 1976 en los EE. UU., y la Conferencia Europea de Consenso de Lille ( Francia, 1974 ) han definido con precisión las indicaciones de las CH, y que podríamos resumir en las siguientes:
    En los EE.UU. las indicaciones se dividen en:
    • Aceptadas : Entidades clínicas en las que la OHB es el modo primario de tratamiento de modo aislado o adjunto a otras medidas terapéuticas. La efectividad clínica se ha constatado a través de amplios estudios controlados tanto en experimentación animal como en aplicación en humanos. Serían:
      • Enfermedad Descompresiva y secuelas
      • Embolismo arterial gaseoso y secuelas
      • Intoxicaciones por CO, humos y cianuros
      • Gangrena gaseosa e infecciones necrotizantes
      • Infecciones por anerobios y bacteroides
      • Pioderma gangrenoso
      • Patología vascular periférica : úlceras tórpidas, pié diabético, Vasculitis, muñones de amputación e insuficiencia arterial.
      • Osteomielitis crónicas refractarias
      • Misosis profundas refractarias
      • Radionecrosis de tejidos ( mandíbula y tejidos blandos )
      • Injertos de miembros
      • Síndrome compartimental.
    • Indicaciones en estudio : La evolución mediante la OHB es positiva, pero la falta de estudios controlados a doble ciego, la escasez de datos o el pequeño nº de pacientes tratados hace que se les incluya en esta categoría.
    En Europa, y a partir de junio de 1994, se siguen los denominados criterios de Lille, y que resumidos son los siguientes :

    • Indicaciones NIVEL 1 : La OHB es la medida de primera elección:
      • Enfermedad Descompresiva
      • Intoxicación por CO y humos
      • Embolismo arterial de gas
      • Infecciones necrotizantes de partes blandas por gérmenes anerobios o mixtas.
      • Osteoradionecrosis
      • Radionecrosis de tejidos blandos
    • Indicaciones NIVEL 2 : La OHB es parte importante del tratamiento para prevenir trastornos serios y mejora el pronóstico:
      • Síndrome de aplastamiento de miembros
      • Injertos y colgajos comprometidos
      • Sordera brusca
      • Osteomielitis crónica
      • Lesiones isquémicas crónicas ( úlceras y gangrena en general, situaciones de isquemia crítica crónica sin corrección quirúrgica. La evolución depende de la permeabilidad vascular. La técnica para objetivarla es la medición de la TcPO2 ( presión parcial de O2 trasncutáneo ), con excelentes resultados cuando:
      • Diabéticos : TcPO2 > 200 mmHg ( O2 a 2,5 ATA )
      • No diabéticos : TcPO2> 50 mmHg " "
    • Indicaciones NIVEL 3 : La OHB es adicional y mejora los resultados
      • Tratamiento de reperfusión vascular post-quirúrgico
      • Cirugía de reimplantación de miembros
      • Anoxia cerebral
      • Quemaduras de más del 20% y de segundo grado
      • Isquemia retiniana
      • Lesiones por radionecrosis de intestino y médula
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