Accidentes de buceo o por presiones

[jaribas]

¿Cómo se produce el accidente?
- Voy a recordar que el accidente se produce por la formación de burbujas de Nitrógeno(N), en ningún caso el Oxigeno o el Helio van a producirnos un accidente de descompresión (AD) sabiendo que el aire esta formado por 21%O2 y 79% de N (omito los demás gases a cantidades ínfimas) esta claro que el gas mas presente es precisamente aquel que produce el accidente.

-Cuando nos sumergimos el N se disuelve en los tejidos, tanto por el aumento de la presión parcial (la presión parcial de un gas es directamente proporcional a su proporción en la mezcla de gases y a la presión a la que esta sometido) con lo cual a mayor profundidad, mas cantidad y mas rápido se disuelve un gas en los tejidos.

-A esto hay que añadir que los gases disminuyen de tamaño con la presión por lo que también esto favorece su disolución.

-Mientras estamos buceando el N se disuelve en los tejidos, aunque no en todos a la misma velocidad, en la sangre y la piel se disuelve antes que en los huesos por ejemplo, pasando por los músculos, la grasa (medula y cerebro), articulaciones etc. etc. y cuando ascendemos la desaturacion de gases tambien difiere segun los tejidos

-Cuando empezamos a ascender la presión disminuye y los gases aumentan de tamaño por lo que hay que ascender a una velocidad determinada haciendo diversas paradas de seguridad dependiendo de la profundidad y duración de la inmersión para poder eliminar efectivamente el N por los pulmones mediante la respiración.

-Si por alguna razón, como el no respeto de las tablas de descompresión, el N no se elimina, este, donde esté, va a aumentar de tamaño, se van a ir acumulando moléculas de N entre si y para terminar de agravar la situación las plaquetas se van a agregar en torno a las burbujas al detectarlas como un cuerpo extraño con lo que se aumentara progresivamente el tamaño de la burbuja.

¿Cómo detectar un accidente de descompresión?
- A veces es muy difícil diagnosticarlo, ya que puede ser cualquier cosa…dependiendo de donde se encuentren las burbujas “atascadas”, con lo que puede ir desde dolor articular, picor, vértigo, parestesias hasta el coma.

-Hay que tener en cuenta que un AD es de evolución variable, a medida que el tiempo pasa, lo que ha empezado como una parestesia en una parte de las piernas puede terminar en paraplejia en unos minutos o en unas horas o incluso pueda que revierta por si solo (raro pero sucede).

-Pongo por ejemplo el accidente medular, se forman burbujas en varias partes de la medula a la vez con lo que puede aparecer parestesia en una parte de una pierna e hiperestesia en la otra o insensibilidad en la cara interna etc. etc., depende de donde se hayan alojado las burbujas, pero al principio, éstas no son muy grandes por lo que los síntomas son mas leves, a medida que el tiempo pasa se agregan las plaquetas en torno a las burbujas con lo que aumenta la presión en la medula, empieza un proceso inflamatorio y el cuadro evoluciona hasta la paraplejia.

El hecho de que el N se pueda disolver en cualquier tejido nos muestra que un AD puede aparecer como cualquier sintoma, hasta un mareo que a veces confundimos con el mareo propio de la barca, por ello siempre que detectemos un posible síntoma de AD vamos a sospechar y tratarlo como si lo fuera, es mejor tratarlo no siendolo que no tratarlo y que al final lo sea.

¿Si se han respetado las tablas de descompresión se puede sufrir un accidente de buceo?
-Por supuesto que se puede, las tablas de descompresión es solo uno de los factores del AD hay que pensar en otros factores que favor izan el accidente. Comentar que las tablas están hechas por militares utilizando el sistema “ensayo error” haciéndolas cada vez mas estrictas hasta reducir al máximo los AD. Las tablas han tenido como “cobayas” a militares entrenados jóvenes y en perfecto estado de salud, por lo que el director de empresa de 50 años sedentario y con sobrepeso ya de por si presenta factores de riesgo que los militares no poseen, por lo que de inicio estamos usando tablas no adecuadas a los no entrenados.

Los factores predisponentes:
- El cansancio: Al estar cansados, la ventilación no es tan efectiva y desaturamos peor.
- El sobrepeso: El N se acumula en la grasa y necesita tiempo para volver al torrente sanguíneo, por lo que a mayor tejido adiposo mayor peligro.
- La edad: Los tejidos tardan mas en desaturarse con la edad, esto empieza a ocurrir a partir de los 30 años.

Y otro factor a tener en cuenta:
- Foramen oval permeable: es una malformación congénita que poseen aproximadamente el 20-25% de la población, consiste en una comunicación entre el lado izquierdo y derecho del corazón con lo cual la sangre no pasa en su totalidad por los pulmones, una gran cantidad vuelve a la circulación mayor y no se consigue eliminar el N al no pasar este por los pulmones.

Esta es una de las causas principales del AD, desgraciadamente no se puede hacer un despistaje a todos los buceadores ya que este se realiza mediante una Ecografía transesofagica y no vamos a hacérselo a todos los buceadores “por si acaso”.

Con esto decir que aunque se bucee poco profundo, poco tiempo y respetando las tablas el accidente puede producirse. Haré un paréntesis diciendo que de todos los AD que he visto solo el 15% ha sido atribuible a un no respeto de las tablas de descompresión y al resto de las normas de buceo.

¿Qué hacer en caso de sospecha de AD?
-NUNCA practiquéis la reinmersión, esto solo se hace en sitios donde la cámara hiperbática se encuentre a más de 2 -3 horas del lugar del accidente y siempre que no se presenten síntomas centrales como vértigo, somnolencia etc. que pueda terminar en pérdida de conocimiento.

- Rehidratación: muy importante, el buceador se siempre se encuentra en situación de deshidratación por la respiración del aire seco, la transpiración, el aumento de la diuresis por el frió etc. etc., es muy importante que sangre este fluida para que esta pueda eliminar bien el N.

- Administrar 250-500mg de Ácido acetilsalicico, para evitar la agregación plaquetaria.

-Oxigeno a alto flujo con mascarilla de alta concentración, el aumento de la presión parcial de O2 nos va a facilitar la eliminación del N2 por diferencia de gradiente.

En un barco siempre deben existir estos tres elementos: Agua (bebidos isotónicas aun mejor), Aspirina y O2, ante la duda mejor tratarlo por si acaso ya que ni el agua ni oxigeno ni la Aspirina le van a hacer ningún mal y sin embargo nos pueden evitar unos daños irreparables.

En caso de pérdida de conocimiento solo queda correr hasta la cámara más cercana, como norma el monitor de buceo conoce los protocolos de ecuación, si no es así el 112 nos indicara cual es la cámara en activo más cercana a nosotros.

La unidad de SVA:
Si el paciente esta inconsciente o los síntomas son de un AD de tipo medular o central:

-Rehidratación mediante Suero fisiológico o Ringer lactato nunca glucosado, controlando la presión arterial.
- Ácido acetil salicílico IV 500 mg
- O2 a alto flujo. Si el paciente esta consciente y nuestro respirador nos lo permite realizaremos una CPAP siempre que no sospechemos un barotraumatismo pulmonar. Si el paciente esta inconsciente: Fi O2=1, volumen corriente =o <8ml/Kg. y una presión en las vías aéreas que no sobrepase 30 cmH2O, esto es así para proteger los pulmones en caso de una sobrepresion pulmonar.

-La administración de corticoides a altas dosis, para limitar el proceso inflamatorio esta en estudio tras no haberse podido probar aun su efectividad aun así queda a criterio Medico según los protocolos del servicio ante lesionado medular grave.

El traslado ha de hacerse si es posible directamente al servicio de medicina hiperbática, quedando a criterio Medico el detenerse antes en una unidad de urgencia para la estabilización del paciente sabiendo que el paciente ha de recomprimirse en cámara lo mas pronto posible, puesto que la isquemia producida por el efecto inflamatorio se agrava por momentos.

En caso de que el traslado tenga que hacerse en helicóptero este no deberá nunca sobrepasar los 300 metros de altura, hay que tener en cuenta que al ascender disminuye la presión y aumenta el tamaño de las burbujas.

¿Qué se hace en la cámara hiperbárica?
- En la unidad se realiza una nueva evaluación del paciente así como el estudio de las últimas inmersiones, de ahí la importancia de recuperar el ordenador de buceo del paciente.
En caso de que se descarte el accidente de descompresión el paciente no tendrá que entrar en la cámara y si no presenta otra lesión se podrá ir a su casa bien hidratado y oxigenado

Si se confirma el AD o se sospecha se realizara una primera “inmersión” cuyo objetivo consiste en comprimir la burbuja aumentando la presión y eliminar el N dando a respirar O2 a la máxima presión parcial posible 2.8 ATA es decir, 18 metros de agua y FiO2=1, en caso de tener que bajar mas profundo se utilizaran mezcla de gases de oxigeno y helio y en casos concretos nitrógeno y oxigeno.

La primera compresión se hará a una profundidad que variara dependiendo de la gravedad de los síntomas y del tipo de tablas que se use, siendo las mas utilizadas mundialmente las US Navy, las MN 90 (Marina Francesa) y COMEX (Francia) siendo estos dos países los pioneros en la investigación del buceo.

Las tablas que se usan para los AD van desde los 15 hasta los 30 metros y excepcionalmente 60 para los buceadores de grandes profundidades. Y el tiempo a permanecer en cámara va desde 1h20 hasta casi 8 horas o incluso más.

Posteriormente pueden realizarse mas compresion esta vez para eliminar las secuelas, para ello, como ya no necesitamos comprimir ninguna burbuja sino que unicamente queremos reoxigenar, no bajaremos a mas de 18 metros y respiraremos siempre oxigeno puro.

Aqui teneis una muestra de una tabla de descompresion, el rojo hace referencia a la utilizacion de una mezcla de Helio y Oxigeno y en verde solo oxigeno. En vertical se muestra la profundidad y en horizontal el tiempo en minutos.


Y algo muy sencillo de realizar e importante; la posición del paciente (válida tb. para transporte):

*- Decúbito lateral Izdo con trendelembourg a 30 º.

Con respecto a la posicion de Trendelembourg, si bien se pensaba que una elevacion de las piernas o la posicion de Trend. favoreceria la eliminacion del Nitrogeno de la cabeza y organos vitales, o bien dificultaria su acceso, asi como "desviar" las burbujas hacia las partes inferiores de la medula para reducir al maximo la importancia de la lesion, la experiencia y los experimentos llevados a cabo con animales han demostrado que actualmente no hay diferencia significativa entre la posicion de Trend. y cualquier otra posicion. La distribucion del Nitrogeno por los tejidos no va a dismuir en las partes mas declives, va a repartirse por los tejidos tanto sea a favor como en contra de la gravedad, y su eliminacion tampoco dependera de este factor.
Ademas hay que tener en cuenta que la posicion de Trend. puede inducir al vomito o a una regurgitacion por lo que ha dejado de recomendarse esta posicion a no ser que exista una lesion o problema concomitante que lo aconseje.

Pero como todo en Medicina, alomejor mañana se demuestra lo contrario..

Y sobre la posicion de decubito lateral izquierdo aparte de por evitar la broncoaspiracion y ser mas efectiva en cuanto al retorno venoso que el derecho no he oido nada mas al respecto, asi que si teneis alguna otra explicacion sobre el porque de esta posicion te invito a que la publiques

En principio, como bien dices, es una posición teórica para proteger órganos nobles: cerebro, médula, corazón (dec. lateral izqdo)... Ya que si bién la liberación del nitrógeno sería homogénea, posteriormente el gas tendería a ascender.

ya en la segunda conferencia de consenso Europea sobre los accidentes de buceo (1996) no se menciona esta recomendacion que si que aparecia en otras publicaciones anteriores. Asimismo veras en estas recomendaciones una serie de medicacion de uso "aconsejado" segun el estado del paciente para uso hospitalario que tambien podrian usarse en extrahospitalario, vease vasodilatadores, AINES, ...segun la experiencia del Medico en el manejo de esta medicacion y el estado del paciente

En la bibligrafia entre otros el tratado de Medicina Hiperbarica de Francis Wattel y Daniel Mathieu (2002) , un libro guia actualmente en este mundillo, con respecto a la postura lo unico que aconsejan (cito textualmente):

-"mise en decubitus latéral gauche avec la tête horizontal"

-"Colocar en decubito lateral izquierdo con la cabeza en horizontal", la posicion lateral Izq. diste en el clavo y ya lo has explicado anteriormente. Lo de la cabeza en horizontal es para facilitar el retorno venoso ya que una situacion de lateralidad o de inclinacion provocaria un "acodamiento" digamoslo asi de los vasos.

Y sin embargo no indica nada sobre colocar en posicion de Trend con lo cual ya no esta recomendado, pero lo que me choca es que ni haga referencia a ello, (ni en este ni en las demas publicaciones recientes) pues en su momento estuvo muy de moda y llevo un cierto tiempo descartar esa teoria.

link de la seguna conferencia Europea de medicina hiperbarica en ingles.
http://www.simsi.org/Soci/Consensus/1996-01.pdf

Y aqui te dejo el link de los articulos de investigacion de la COMEX
http://www.comex.fr/suite/ceh/bio/bio.html


FUENTE: http://www.e-mergencia.com