Tema interesante: Las Otitis externas

Las otitis externas están sufriendo un aumento de su incidencia en los últimos años. Y es por el aumento de una serie de noxas, exógenas y endógenas, que alteran los mecanismos de protección del conducto auditivo externo (CAE) y, por lo tanto, favorecen la infección (y así lo confirman una serie de señores con mucha mayor experiencia, entre ellos Russell, J. D.; Donnelly, M.; McShane, D. P.; Alun-Jones, T. y Walsh, M. que se preguntan "What causes acute otitis externa?". J. Laryngol. Otol., 107:898-901; 1993).

Esto factores son:

1. Maceración de la piel del conducto por el calor, la humedad ambiental (Kaur, R.; Mittal, N.; Kakkar, M.; Aggarwal, A. K. y Mathur, M. D. "Otomycosis: a clinicomycologic study". Ear Nose Throat J., 79:606-609; 2000) y por baños (Strauss, M. B. y Dierker, R. L. "Otitis externa associated with aquatic activities (swimmer's ear)". Clin. Dermatol., 5:103-111; 1987 y Thompson, D. "Effects of swimming on health". Med. J. Aust., 141:614; 1984). Estos factores hacen que la piel pierda elasticidad, se agriete y macere, disminuyen la cantidad y viscosidad del cerumen y la acidez del pH y, finalmente, favorecen la proliferación de microorganismos.
2. Lesión mecánica (roce, rascado, micro-traumas) que destruye la integridad del epitelio.
3. Lesión química (como los halógenos: el cloro de las piscinas).
4. Tratamientos locales intempestivos mediante antibióticos y antisépticos.
5. Procesos alérgicos cutáneos (como algunas dermatitis) (Jones, E. H. "Allergy of the external ear". Otolaryngol. Clin. North Am., 7:735-748; 1974 y Reynolds, J. C. "Asteatosis and pruritus of the ear". JAMA, 249:884-885; 1983).
6. Otras afecciones cutáneas (eccema, psoriasis, dermatitis seborreica, etc.) (McKelvie, M. y McKelvie, P. "Some aetiological factor in otitis externa". Br. J. Dermatol., 78:227-231; 1966).
7. PH alcalino (por alteración de la composición de las secreciones) que favorece el desarrollo de los gérmenes Gram negativos.
8. Higiene intempestiva del CAE (sobre todo con jabones fuertemente detergentes), y también es incorrecto el intento de limpieza del CAE mediante medidas higiénicas agresivas (Grossan, M. "Cerumen removal current challenges". Ear Nose Throat J., 77:541-546, 548; 1998). Es mejor que cualquier limpieza o maniobra dentro del conducto la realice una persona entrenada en ello, como por ejemplo un otorrino ;-). Que conste que no soy el único que lo dice: Wilson, P. L. y Roeser, R. J. "Cerumen management: professional issues and techniques". J. Am. Acad. Audiol., 8:421-430; 1997.
9. Inmersión en aguas cada vez más contaminadas (Sundstrom,J.; Jacobson, K.; Munck-Wikland, E. y Ringertz, S."Pseudomonas aeruginosa in otitis externa. A particular variety of the bacteria?". Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg., 122:833-836; 1996 y Seyfried, P. L. y Cook, R. J."Otitis externa infections related to Pseudomonas aeruginosa levels in five Ontario lakes". Can. J. Public. Health, 75:83-91; 1984). Parece que hay mucha gente que bucea en los Grandes Lagos, ¡brrrrr!. El CAE está normalmente colonizado por una variedad de microorganismos saprófitos. A pesar de lo que la mayoría de la gente cree, el agua en la que se desarrolla una otitis externa no tiene porque estar contaminada con bacterias (Havelaar, A. H.; Bosman, M. y Borst, J. "Otitis externa by Pseudomonas aeruginosa associated with whirlpools". J. Hyg.(Lond), 90:489-498; 1983). Es en las condiciones especiales referidas cuando la flora saprófita puede convertirse en patógena (la muy puñetera). Encuentran un medio para multiplicarse húmedo y cálido. La flora habitual de la piel está formada por: estafilococos (son los gérmenes más frecuentes en el CAE), anaerobios, bacilos Gram negativos (la mencionada Pseudomona, que es muy mala), micrococos y hongos.

Las otitis externas difusas es la infección más característica. Clínicamente se caracteriza por un comienzo insidioso con picor, edema y sensación de taponamiento auditivo. En los buceadores esto suele producirse tras varias inmersiones seguidas. Si el proceso progresa se produce un intenso dolor, que aumenta al presionar el trago (signo del trago positivo), al traccionar del pabellón auricular o al mover la mandíbula. Sin afectación de la audición o muy discreta sordera (pasa a segundo plano), pero por el taponamiento. El conducto auditivo externo aparece edematoso y rojo, ocupado por un detritus fétido (indica sobreinfección por bacterias Gram negativas y/ó anaerobias) que impide la otoscopia (mirar el oído por dentro, que es muy dolorosa) y acompañado por la afectación de los tejidos blando y de los ganglios regionales (dolorosos y aumentados de tamaño). El tratamiento, en principio, consta de la instilación de gotas óticas. La mayoría de las gotas que se encuentran en el mercado contienen antibióticos (polimixina B, Neomicina, ciprofloxacino), corticoides (dexametasona, fluorocortisona), anestésicos (lidocaina) y un excipiente con uno o varios ácidos (Farmer, H. S. "A guide for the treatment of external otitis". Am. Fam. Physician., 21:96-101; 1980, Evans, P. "Treatment of otitis externa". J. Am. Board Fam. Pract., 12:262; 1999 y Jones, E. H. "Treatment of externa otitis". Mod. Treat., 2:1145-1161; 1965). La combinación de antibiótico de acción tópica y amplio espectro, como el ciprofloxacino, con corticoides, consigue una reducción estadísticamente significativa de la duración del dolor (Guthrie, R. M. y un montón de gente más "Diagnosis and treatment of acute otitis externa. An interdisciplinary update". Ann. Otol. Rhinol. Laryngol., 108:Suppl. 176; 1999). La aplicación de calor seco disminuye el dolor. No existe evidencia de que la administración sistémica de antibióticos combinada con los tópicos mejore el resultado del tratamiento frente a los tópicos exclusivamente (Hannley, M. T.; Denneny, J. C. y Holzer, S. S. "Use of ototopical antibiotics in treating 3 common ear diseases". Otolaryngol. Head Neck Surg., 122:934-940; 2000). Solamente se utilizará la antibioticoterapia sistémica en los casos graves (otitis recurrentes, celulitis preauricular, afectación del pabellón, etc) basado en el cultivo microbiológico (Hirsch, B. E. "Infections of the external ear". Am J. Oto-laryngol., 13:145-155; 1992 y Shapiro, D. P. "Recurrent otitis externa". Arch. Oto-laryngol. Head Neck Surg., 115:394; 1989).

Otitis externa: secreción y maceración del conducto. LLegados a este punto del ladrillo, te preguntarás, ¿y del alcohol boricado qué?. Para secar el oído infectado, efectivamente, son adecuadas las soluciones de ácido bórico, disuelto a saturación en alcohol de 70 grados. Es decir, que el famoso alcohol boricado me gusta más como tratamiento que como profilaxis, que también sirve. La profilaxis es, en mi opinión, lo más importante y si el buceador no la realiza, la recurrencia o la aparición de la otitis es casi inevitable. Pero siempre antes de que se presente la infección. El riesgo de padecer otitis aumenta con el número de inmersiones y de días de buceo, por lo tanto o se bucea poco o se siguen mis consejos. Como dato señalar que entre los buceadores en saturación de la Armada americana, en 1972 y antes de instaurarse la prevención con gotas ácidas, el 20% presentaba episodios de otitis externas (dado obtenido de un trabajo del Dr. Edward Thalmann en la página de DAN, Divers Alert Network, de la cual es Assistant Medical Director). Hoy en día la profilaxis del CAE es obligatoria en dichas inmersiones en saturación (del "U.S. Navy Diving Manual").

Las dermatitis favorecen la aparición de otitis externas. Las infecciones del conducto auditivo externo son fácilmente prevenibles no realizando limpiezas extremas de la cera del conducto, manteniendo la piel lo más sana posible, para que no se produzcan zonas que favorecen el paso de los microorganismos (Roeser, R. J. y Ballachanda, B. B. "Physiology, pathophysiology, and anthropo-logy/epidemiology of human earcanal secretions". J. Am. Acad. Audiol., 8:391-400; 1997) y manteniendo el pH del CAE ácido. Como profilaxis en los casos de otitis externas de repetición se pueden utilizar instilaciones de soluciones ácidas, de pH cercano a 3, en el oído: ácido acético al 2% en agua o alcohol con agua. Esta solución tiene un pH de 3.0 y disminuye el pH del canal hasta 4.0-5.0, el efecto bactericida más importante. El alcohol además ayuda a eliminar el agua del conducto, pero puede irritar especialmente si el CAE se encuentra inflamado. Las gotas se instilarán en el conducto antes de la primera inmersión de la mañana y después de la última. También se deberá realizar un secado meticuloso del CAE, incluso con una pera neumática, después de cada inmersión, como recomiendan Strauss (el de los valses no, el del trabajo citado en el primer mensaje) o Everhart-McDonald, M. A. en un trabajo muy majo titulado " How to keep scuba diving safe". Phys. Sportsmed., 28:94-96; 2000.

La aplicación de la acidificación del conducto para prevenir las otitis secundarias al baño, es algo muy viejo. Ya fue descrita por el Dr. Edley H. Jones, en 1924, tras sus observaciones en un campamento de verano en California. El Dr. Jones utilizaba una solución de ácido acético al 2% en alcohol. Una de las recomendaciones que recalca para conseguir la adecuada profilaxis es la de mantener cinco minutos las gotas de la solución en el conducto, es el tiempo que necesitan para secar y eliminar las bacterias (Jones, E. H. "Prevention of "swimming pool ear". Laryngoscope, 81:731-733; 1971). Otras gotas muy utilizadas es el agua o solución de Burrow, solución de acetato de aluminio, que puede conseguirse sin receta. El acetato de aluminio o el sódico también actúan como astringentes. Un uso juicioso de estas soluciones permite mantener la acidez del conducto y los microorganismos no pueden sobrevivir (¡que se chinchen!) y nosotros podemos seguir buceando tan campantes. Igualmente las personas con infecciones recurrentes deberán tener especial cuidado al sumergirse en aguas que contengan la maldita Pseudomona. En plan casero (más fácil, más cómodo y más barato) se pueden preparar unas gotas con una solución de vinagre y agua. El vinagre corriente contiene un 4-6% de ácido acético por lo tanto deberá mezclarse al 50% con agua, usarlo sin diluir provocará irritación. Otros ácido (cítrico, etc) pueden ser eficaces pero es mejor ceñirse al vinagre, por otra parte muy fácil de conseguir. Yo no me arriesgaría en un crucero que no tengan vinagre para preparar esas gotitas, ¡como para pedirles oxígeno normobárico!. En cualquier caso se deberá recordar que las gotas deben permanecer el suficiente tiempo en el conducto, sino su efecto se reduce. Si por el contrario cualquiera de estas soluciones provoca irritación se deberá suspender de inmediato.

¿Te has hecho ya la pregunta de ¿cómo sé yo si lo que se siente, dolor de oído/s, es una otitis externa o media?.
Otitis externa barotraumática: hemorragia subepitelial y contenido líquido tras el tímpano. Como ya he comentado la otitis externa es insidiosa, lenta de aparecer y no suele haber antecedentes de dificultades para compensar (¡cuidado que también pueden asociarse ambas!) o, como mucho al final cuando el CAE está muy inflamado. En el oído externo (conducto auditivo) sólo se pueden producir problemas de compensación si existe algo que tapone el conducto, y por lo tanto se crea una zona aislada en el conducto, entre el tapón y el tímpano. Los tapones de cerumen muy duros pueden impactar en el conducto por efecto de la presión, provocando dolor. Por este mismo motivo están absolutamente contraindicados los tapones para los oídos durante el buceo así como la utilización de capuchas tan ajustadas que no permitan la compensación de las presiones. Las exóstosis óseas y las estenosis congénitas o atresias se diagnostican durante el reconocimiento médico. Por el contrario las otitis medias el dolor es secundario a malas compensaciones. Si no se compensan las presiones la mucosa del oído medio se edematiza (se hincha) y puede sangrar, produciéndose una otitis media. Si la diferencia de presión es muy importante, además de un intenso dolor, se puede producir una rotura del tímpano. Por el conducto auditivo puede salir sangre, llamada otorragia (no es necesario que se haya producido rotura timpánica). Esto es, más o menos, lo que les pregunto a mis pacientes para tener una idea de qué tipo de otitis presentan (¡y en algunas ocasiones aciertooo!).

Si las molestias en el/los oído/s continúan e impiden el buceo, se debe dar de inmediato por finalizada la inmersión. Igualmente se deberá acudir al especialista en caso de que las molestias sean muy intensas o que persistan después de una inmersión. La gravedad del barotraumatismo ótico que se produce se mide en una serie de grados. Son los grados de Haines y Harris (del 1 al 5) o de Tedd (del 0 al V y utilizados por la Armada estadounidense). Van desde el grado 0 en el que el paciente ha notado algo de sintomatología durante la inmersión, pero la otoscopia es normal, hasta el grado V cuando se produce una perforación timpánica. Los primeros (0, I y II) son poco graves. La afectación es habitualmente unilateral, pero si se puede presentar bilateralmente, generalmente con un grado de afectación distinto en cada oído. Cuando se rompe el tímpano, el agua (más fría que la temperatura del cuerpo), entra en el oído medio y provoca un vértigo brusco y todo el entorno gira alrededor del buceador (aquí no me puedo resistir y citar al amigo Roydhouse, N., "Otolith disorders from diving". N. Z. Med., 109:241-242; 1996 y "Vertigo in divers". Br. J. Sports Med., 17:209; 1983).

Texto: Fernando Ros