Actuaciones frente a accidentes en el medio acuático

ACCIDENTES EN MEDIO ACUATICO:

CONTENIDO :

• ACCIDENTES NO DISBARICOS
• SINDROME DE PREAHOGAMIENTO
  
  • DEFINICIÓNES Y EPIDEMIOLOGIA
  • FISIOPATOLOGIA
  • SOPORTE VITAL EN EL PREAHOGAMIENTO
• ACCIDENTES DISBARICOS DE BUCEO
  
  • NOCIONES DE LA FISICA DEL BUCEO
• BAROTRAUMA
  
  • BAROTRAUMA OTICO
  • BAROTRAUMA SINUSAL
  • COLICO DEL ESCAFANDRISTA
  • BAROTRAUMA DENTAL Y OCULAR
• SINDROME DE SOBREPRESION PULMONAR
• ACCIDENTE DE DESCOMPRESION
• TRATAMIENTO INICIAL DE LOS ACCIDENTES DISBARICOS
• TRASLADO DE LOS ACCIDENTES DISBARICOS
• CENTROS DE MEDICINA HIPERBARICA
• LO QUE SIEMPRE HEMOS DE HACER
• LO QUE NUNCA HEMOS DE HACER

De todos los cambios sufridos en el medio acuático los más significativos e importantes son, desde el punto de vista de las urgencias y emergencias: los cambios de presión , el ambiente sin oxigeno (anaerobiosis), y la disminución de la temperatura. Los accidentes en medio acuático pueden estar provocados por los cambios de presión que se sufre en el agua, a los que denominamos accidentes disbáricos, o no estar relacionados con los cambios de presión, a estos los llamamos accidentes no disbáricos.

ACCIDENTES NO DISBARICOS
Son todos los accidentes que pueden ocurrir en el agua, pero que no son debidos a los cambios de presión. Engloba muchos accidentes distintos, provocados por traumatismos o por enfermedades previas, como son : Traumatismos al entrar de cabeza en el agua, Convulsiones, Perdida de conocimiento, Arritmias cardiacas, Lesiones por la hélice de barco, Hipoglicemias, Picaduras de animales marinos, Agotamiento por mala adaptación al medio acuático, Hipotermias, etc.

La introducción de nuestro organismo en el agua, supone un traumatismo físico, térmico y en ocasiones psíquico que exige una rápida adaptación de nuestro organismo a las nuevas condiciones del medio acuático; si existe una mala adaptación al medio hablamos de shock termodiferencial. Sea cual sea el tipo de accidente, todos pueden derivar en el accidente en medio acuático mas grave, que es el síndrome de preahogamiento.

SINDROME DE PREAHOGAMIENTO

DEFINICIONES Y EPIDEMIOLOGIA
Antes de iniciar este tema es imprescindible definir varios conceptos :

El ahogamiento por sumersión se define como la muerte por asfixia, provocada por la entrada de liquido en las vías respiratorias, por tanto solo podemos hablar de un ahogado cuando la persona esta muerta.

El preahogamiento es la asfixia por sumersión con posibilidades de recuperación, que son los pacientes que debemos atender en emergencias.

El Ahogamiento secundario o síndrome postinmersión, es el deterioro que en algunas ocasiones sucede después de 3-4 horas de una evolución inicialmente favorable de un preahogamiento.

El síndrome de inmersión, se refiere a la muerte súbita después de una inmersión en agua fría, que suele ser debida a una exagerada estimulación vagal, es el mal llamado entre la población “ corte de digestión “.

El preahogamiento es la tercera causa de muerte accidental en todo el mundo. Los niños menores de cuatro años y los adolescentes son los dos grupos con mayor numero de muertes. Las muertes en niños suelen relacionarse con descuidos por parte de sus cuidadores. En el grupo de los adolescentes, el alcohol y las drogas junto con los traumatismos, en especial de columna cervical suelen ser la causa del ahogamiento. Otras causas son : accidentes disbaricos en el buceo, hipotermia, hipoglucemia, convulsiones, y lesiones medulares. Con medidas preventivas se evitarían una gran parte de las muertes por ahogamiento.

FISIOPATOLOGIA Y CLINICA
Un nadador o buceador con o sin escafandra autónoma puede “inhalar” agua por diferentes motivos : Agotamiento, pérdida de conocimiento, convulsiones, hipoglucemia, tos, hipotermia, etc. En general el contacto del agua en la laringe provoca un laringoespasmo de duración variable, con la finalidad de proteger la vía aérea. El espasmo de la laringe da lugar a la hipoxia y hipercapnia (aumento de CO2). Esta situación se mantendrá hasta alcanzar el llamado punto crítico (break point o hambre de aire). Este laringoespasmo es mas potente en los niños y en las aguas frías.

Si el accidentado muere por asfixia durante el laringoespasmo sin llegar a la situación de hambre de aire, no hay entrada de agua en los pulmones y se produce el llamado ahogamiento seco. Este tipo de ahogamiento se produce en un 10-20 % de los casos. Cuando el break point o hambre de aire sucede antes de la pérdida de conocimiento, el accidentado realiza una masiva inhalación de agua, con la consiguiente hipoxia, pérdida de conocimiento y ahogamiento. En este caso se habla de Ahogamiento húmedo, y sucede entre el 80-90% de los casos.

Tanto si el ahogamiento es seco y húmedo o si el agua es salada o dulce, el grado y la duración de la hipoxia marcaran el pronóstico. El tipo de ahogamiento (seco o húmedo) y el tipo de agua (salada o dulce) no influye en el tipo de soporte vital que se ha de realizar. Es decir, el denominador común de la reanimación de todo ahogado es la hipoxia , y las maniobras de reanimación son siempre las mismas independientemente del tipo de ahogamiento y el tipo de agua inhalada.

En todo preahogamiento hay cierta hipotermia que por un lado empeorará el estado clínico, pero por otro será un elemento protector del sistema nervioso central y permitirá recuperaciones sin secuelas en pacientes con largos tiempos de sumersión en aguas frías. La situación clínica inicial de un accidentado en situación de preahogamiento puede mostrar desde una ligera tos y cianosis, hasta alteraciones mas o menos graves de la ventilación y circulación, diferentes grados de alteración de la conciencia, convulsiones, y parada cardiorespiratoria. La hipoxia es diferentes grados estará siempre presente y será el factor a combatir.

SOPORTE VITAL EN EL PREAHOGAMIENTO.
Como en cualquier urgencia y/o emergencia, la asistencia del preahogado debe seguir los eslabones marcados por la Cadena de la Vida (CV) o Cadena de Supervivencia. El primer eslabón es la Alerta al Sistema de Emergencias que actúe en la zona. En el ámbito europeo el número único de emergencias es el 112 aunque según el territorio coexisten diferentes sistemas de alerta a diferentes centros coordinadores.

El segundo eslabón de la CV es el Soporte Vital Básico (SVB). En el preahogamiento el SVB empieza con el rescate. El rescate lo ha de realizar personal entrenado ya que de lo contrario la posibilidad de que haya un segundo accidente es muy alta. El rescate se lleva a cabo proporcionando a la víctima un objeto flotante donde se pueda agarrar y así poder arrastrarla hasta un lugar mas seguro. Si el rescate lo efectúa personal entrenado existen técnicas específicas de aproximación y arrastre de la víctima. El soporte ventilatorio ha de empezar lo más rápido posible, cuando es posible incluso dentro del agua. Tanto en el rescate como en el inicio del soporte respiratorio, el accidentado se ha de movilizar manteniendo el segmento cervical en posición neutra. No hemos de olvidar que en muchas ocasiones hay traumatismo cervical asociado al preahogamiento, por tanto si hay dudas colocaremos el collarín cervical.

Cuando se consigue situar el preahogado en una superficie dura, iniciaremos la reanimación. El SVB en el caso del preahogado seguirá las directrices marcadas por Asociación Europea de Resucitación, que consideran el preahogamiento como un caso de reanimación especial. Aquí describiremos sólo las maniobras características de SVB en el preahogamiento.

Para permeabilizar la vía aérea utilizaremos la maniobra frente - mentón, y se valorará realizar la triple maniobra en el caso de que la lesión cervical sea muy probable. Limpiaremos la orofaringe con los dedos en forma de gancho ayudados por un aspirador de secreciones si disponemos de él. En cualquier caso se debe administrar oxígeno lo más cerca posible del 100% para combatir la hipoxia.. Si el paciente presenta respiración espontánea, se administrará oxigeno con:

- Mascarillas con válvulas unidireccionales y bolsa de reservorio de oxígeno (tipo Monaghan).
- Sistemas de oxigenoterapia en circuíto cerrado (tipo Wenoll), o
- Sistemas de oxigenoterapia con regulador a demanda.

Cualquiera de estos tres dispositivos consiguen concentraciones de oxígeno cercanos al 100%, sobre todo los dos últimos. Los sistemas convencionales de administración de oxígeno , como las gafas nasales o las mascarillas tipo Venturi, no consiguen concentraciones altas de oxigeno, pero si no disponemos de otra opción las utilizaremos al 50% con flujo de 15 litros.. En caso de precisar ventilación asistida, se realizara el boca a boca con métodos de barrera, aunque lo más lógico es un equipo de emergencia se disponga de:

- Mascarillas que permitan realizar el boca - mascarilla con suplemento de oxígeno.
- Tubos orofaríngeos (Tubos de Mayo o Guedel)
- Balón resucitador con bolsa autohinchable, mascarilla hermética y reservorio de oxígeno.( tipo Ambu)

Nunca se debe intentar sacar el agua de las vías respiratorias y pulmones, ni realizar la Maniobra de Heimlich de rutina. Estas dos maniobras no tan sólo no conseguirán su propósito (sacar el agua), sino que están contraindicadas ya que pueden provocar vómitos y broncoaspiración y por tanto empeorar el pronóstico. La mayoría de preahogados presentan bradicardia y vasoconstricción (reflejo de inmersión). Por este motivo la valoración de la presencia de pulso carotídeo puede ser difícil, y se debe hacer durante un mínimo de diez segundos, sólo después de que haya transcurrido este tiempo podemos afirmar su ausencia.

La dilatación de las pupilas o midriasis y la coloración azulada de la piel o cianosis, no son signos fiables de mal pronóstico y aunque exista su presencia se ha de iniciar igualmente el SVB. Una vez iniciada la reanimación, el SVB ha de ser prolongado respecto a los otros casos de paro cardiorespiratorio, sobretodo en niños y en situaciones de hipotermia .Se han descrito muy buenos resultados después de largas reanimaciones,. con recuperaciones sin secuelas en pacientes aparentemente irrecuperables. Por este motivo aunque se desconozca el tiempo de hipoxia, siempre debemos iniciar el SVB en un paciente preahogado y siempre hay que trasladar a un preahogado al hospital realizando las maniobras.

Se ha de pensar que todo preahogado está en situación más o menos extrema de hipotermia. Por este motivo hemos de secar el paciente, abrigarles con mantas térmicas y si está consciente y con buen estado general administrar bebidas calientes no estimulantes y sin alcohol, todos estos pacientes incluso los casos leves deben ser trasladados y valorados en el hospital ya que puede haber empeoramiento hasta 24 horas después de la aspiración de agua, aun cuando la situación clínica inicial que nosotros observamos sea de poca gravedad.

El pronóstico está en función de la hipoxia , y ésta depende de: El tiempo de inmersión, del tiempo transcurrido hasta el inicio de la asistencia y de la calidad del Soporte Vital Básico ofrecido al paciente..

ACCIDENTES DISBARICOS DE BUCEO

Como ya hemos comentado, los accidentes Disbáricos de Buceo (ADB) son aquellos que está relacionados con los cambios de presión, para entender su mecanismos de producción necesitamos aclarar algún concepto de la física del buceo.

NOCIONES DE LA FISICA DEL BUCEO
En el agua ,cada 10 metros de profundidad aumenta la presión en UNA ATMOSFERA (1 atm = 1013 mb = 1 Kg/cm2 ). La presión atmosférica a nivel del mar, como es sabido es de 1 atmósfera. La presión absoluta que sufre un submarinista es la presión atmosférica a nivel del mar mas la presión de la columna de agua según la profundidad a la que nos encontramos Esto significa que a 10 metros de profundidad la presión que soportamos es de 2 atmósferas absolutas (2ATA)..

De lo expuesto se deduce que las variaciones de presión más importantes en medio acuático se producen en los diez primeros metros de inmersión, ya que es cuando se dobla la presión a la que estamos acostumbrados a vivir. Nótese que cuando pasamos de -20m a -30 m, en términos de presión pasamos de 3 ATA a 4 ATA, aumentamos sólo un 25 % de presión , mientras que en los 10 primeros metros aumentamos un 100% la presión ambiental.

Hasta ahora aún no hemos hablado de la escafandra autónoma , nombre que recibe el conjunto de botellas que contiene la mezcla de gases, que el escafandrista utiliza para respirar, junto con el regulador que suministra este aire a la misma presión que la que recibe el escafandrista. La mezcla de gases a que nos referiremos en esta ocasión es la que utilizan los escafandristas deportivos, simplemente aire, se trata pues de una mezcla de oxígeno, nitrógeno, anhídrido carbónico y vapor de agua. A efectos prácticos los porcentajes son: O2 20’97 %; N2 79% y CO2 0’03%. Los escafandristas profesionales, que trabajan bajo el mar, utilizan otras mezclas que tienden a diminuir el nitrógeno.

El aire de la escafandra es aire comprimido, es decir envasado a presión para que nosotros al respirarlo en un ambiente de presión superior a la atmosférica, no tengamos dificultad para hinchar nuestros pulmones, al inspirar. El regulador se encarga constantemente de decidir la presión a la cual nos sirve el aire. Las botellas se cargan normalmente a unos 200 Kg/cm2. Una vez nos hallamos a un medio de mayor presión ambiental que la atmosférica y que ésta varia en función de la profundidad, nos preguntamos: ¿ Cómo afectan estos cambios de presión?, ¿En función de que leyes?, ¿Qué patologias pueden provocar?

Es preciso conocer tres leyes físicas para entender la fisiología de la inmersión y las posibles patologías derivadas de la misma , los denominados disbarismos o accidentes disbáricos de inmersión.

- LEY DE BOYLE - MARIOTTE: A temperatura constante, el volumen que ocupa un gas es inversamente proporcional a la presión a que está sometido. P x V = K, que es lo mismo que decir que a mas presión menos volumen

- LEY DE HENRY: la solubilidad de un gas en un líquido es directamente proporcional a la presión parcial del gas, que es lo mismo que decir a mas presión parcial de un gas concreto mas gas disuelto podrá haber en el liquido.

- LEY DE DALTON: La presión de una mezcla de gases es igual a la suma de presiones parciales de sus componentes: Pt = P1 + P2 + P3 * .....Pn.


BAROTRAUMAS. ETIOPATOGENIA Y TRATAMIENTO.
Según la ley de Boyle - Mariotte, nos dice que cuando aumenta la presión del entorno debe disminuir el volumen de un gas y viceversa. En función de esta ley, las cavidades aéreas del organismo experimentarán los cambios de volumen de su contenido cuando aumente la presión. Estas cavidades son: la caja del oído medio, los senos paranasales, el tubo digestivo y, como no, los pulmones.

En el momento de la inmersión, la presión aumentará en la medida ya mencionada (1 atm por cada diez m de profundidad), por tanto para mantener el producto constante el volumen del aire que contienen, debe disminuir. Analicemos la situación en cada una de las cavidades aéreas para deducir la patología.

BAROTRAUMA OTICO : Lesiones en la caja del oído medio :
Limita con el Conducto auditivo externo (CAE) a través del tímpano, membrana deformable en ambos sentidos según los cambios de presión. Está abierta a la orofaringe a través de la Trompa de Eustaquio, por donde le llega aire que respiramos. Al iniciar la inmersión tendremos una presión aumentada a la cara externa del tímpano (presión ambiente) por los que la membrana se desplazará hacia el interior de la caja provocando dolor como signo de alarma. Debemos contrarestar este desplazamiento igualando las presiones a ambos lados de la membrana. No olvidemos que el aire que respiramos se nos suministra a la misma presión que la ambiental, mediante el regulador; por tanto si somos capaces de “inyectar” aire a presión por la trompa de Eustaquio se igualaran las presiones , el tímpano volverá a su posición anatómica y cederá el dolor.

Esto se realiza mediante la maniobra de Valsalva, que consiste en inspirar aire y, con la boca y la nariz tapada intentar expulsarlo por la nariz. Puesto que el único camino que quedará será la trompa de Eustaquio llegará a la caja y equilibrará las presiones. Los buceadores expertos realizan la maniobra simplemente deglutiendo saliva, ya que este movimiento facilita la apertura de la trompa y la simple diferencia de presiones entre el aire de la boca y el de la caja hace que aquel pase a ésta.

Cuando iniciamos el ascenso la presión disminuye, y en virtud de la misma ley de Boyle - Mariotte, el aire contenido en la cavidad tiende a aumentar el volumen. Puesto que la cavidad es rígida, es una cavidad ósea, el aire debe salir a través de la trompa de Eustaquio, hasta la faringe para expulsarse con la espiración. Si esto no ocurre, tendremos una presión superior en el lado interno del tímpano, por lo que la membrana se desplazará hacia el exterior, con las mismas consecuencias de dolor que en el descenso. Para evitarlo se debe detener la ascensión y, si ello fuera necesario, descender un poco para equilibrar las presiones.

Como puede deducirse si el equilibrio de presiones a los lados de la membrana timpánica no se hace antes de que se produzca el dolor , estamos infringiendo una agresión al tímpano que puede acabar en rotura de este, expresándose con dolor intenso y salida de sangre por el conducto auditivo externo. Esta lesión se conoce como barotrauma ótico.

BAROTRAUMA SINUSAL: Lesiones de los senos paranasales:
Nos referimos a los senos frontales, situados encima de las órbitas, y a los senos maxilares, situados a los lados de las fosas nasales en el maxilar superior. Estas cavidades también son rígidas y están llenas de aire, comunicando con las fosas nasales a través de unos conductos labrados en el hueso. La Ley de Boyle - Mariotte actúa de la misma manera que hemos explicado en el apartado anterior, y los mecanismos de equilibrio también. Cuando este equilibrio no se produce, aparece la lesión que, como siempre, se inicia con dolor intenso en la región , pudiendo llegar a producir una hemorragia importante por la nariz o epistáxis.. Se trata de un barotrauma sinusal.

El tratamiento de los barotraumas óticos o sinusales es médico con antiinflamatorios. Está contraindicado bucear, hasta la resolución de los mismos. Si la lesión lo requiere, en ocasiones debe repararse el tímpano mediante cirugía. Las situaciones de resfriado común, sinusitis, otitis, congestión nasal, etc... contraindican el buceo por el edema de las mucosas de estos órganos y, en consecuencia aumentando la dificultad para el paso del aire a través de los conductos de comunicación para lograr el equilibrio de presiones.

COLICO DEL ESCAFANDRISTA . Alteración en el tubo digestivo:
Una parte del contenido del tubo digestivo es gaseoso, procedente de la fermentación de los alimentos y del aire que deglutimos, por lo tanto también estará sujeto a las variaciones de volumen en función del medio ambiente. Durante el descenso no suelen producirse problemas, ya que la reducción del volumen no produce dolor. Es en ascenso cuando, sobre todo si hemos deglutido aire destinado a nuestros pulmones (situación frecuente en buceadores inexpertos, y algunos alumnos de cursos de buceo), el aire en las vísceras huecas aumenta de volumen con la consiguiente distensión del tubo digestivo lo que, como es sabido, provoca dolor. A esta situación se la conoce como el cólico del escafandrista. Este aire se elimina y no es preciso ningún tratamiento..

BAROTRAUMA DENTAL Y OCULAR
Antes de pasar a los pulmones, citaremos dos cavidades artificiales que pueden generar barotraumas por el mismo mecanismo. Nos referimos de una parte a la caries dental, que si no está bien empastada, o tiene una fisura, durante el descenso acumula aire y en el ascenso el aumento de volumen dificulta su salida provocando una irritación del nervio con el consecuente dolor. Se trata de un barotrauma dental, que puede llegar a producir el estallido de la pieza dentaria. Debe prevenirse con una adecuada salud odontológica y ascensos lentos en caso de sufrirlo.

La otra cavidad aérea artificial, es la creada al colocarnos la máscara de buceo, entre el cristal de la misma y nuestra cara. Durante el descenso la disminución de aire contenido tiene un efecto ventosa sobre las conjuntivas, produciendo hemorragia en grado variable según la presión ejercida. Se trata del barotrauma ocular. Debe prevenirse, en primer lugar utilizando máscaras de reducido volumen y, además, insuflando aire de vez en cuando por la nariz al interior de la máscara para equilibrar las presiones.

SINDROME DE SOBREPRESIÓN PULMONAR
Este síndrome es un tipo de barotrauma pero por su gravedad e importancia se estudia en un apartado separado. Los pulmones son naturalmente, los órganos más aireados y que más van a sufrir las variaciones de presión y volumen, sobre todo si por cualquier causa, se dificulta el paso del aire a través del arbol bronquial o de la hipofaringe. En condiciones normales, al estar la vía aérea libre no debe de plantearse problema alguno, ya que el exceso de aire fluirá con la aspiración sin ninguna dificultad.

Sabemos que el aire que respiramos de una escafranda autónoma, gracias al regulador nos es suministrado a la misma presión arterial a la que nos encontramos. Es decir, a 30 m de profundidad (4 ATA) el aire que respiramos se nos suministra también a 4 ATA. Por tanto, el volumen de los pulmones no sufre ninguna variación, pero en cambio habrá más cantidad de aire por unidad de volumen, porque este aire esta comprimido dentro de los pulmones. Es decir, los pulmones contendrán mucho más aire pero el volumen de la caja torácica será el mismo.

Durante el ascenso disminuirá la presión. Por tanto el aire que se encuentra dentro de los pulmones aumentará de volumen. Este exceso de aire no causará ningún problema si el buceador tiene la precaución de eliminarlo mediante una espiración forzada, o simplemente dejando su boca abierta para que el aire fluya a través de ella.. Si el buceador no expulsa este aire sobrante, o no lo puede expulsar por espasmo de glotis o por un broncoespasmo, el volumen de aire puede llegar a ser muy importante y provocar daños alveolares , pleurales e incluso vasculares.

En casos de bloqueo de glotis por un reflejo del pánico por ejemplo, o por una mala técnica de ascenso de emergencia, la lesión está garantizada puesto que el volumen pulmonar puede triplicarse en cuestión de segundos, con el consiguiente barotrauma pulmonar. Al conjunto de signos y síntomas que se producen después de un barotrauma pulmonar, se le conoce con el nombre de síndrome de hiperpresión intratorácica o síndrome de sobrepresión pulmonar (SSP). Es sin duda el accidente más grave de buceo. Por fortuna también es el menos frecuente y suele darse en el buceador inexperto.

Los síntomas varían en función del destino del aire sobrante. Este buscará todas las salidas posibles pudiendo invadir el espacio pleural, el mediastino, el tejido subcutáneo y la región abdominal . Este aire sobrante también puede introducirse en el interior del espacio arterial. Podemos hallar por tanto: Enfisema subcutáneo, neumotórax , neumomediastino, neumopericardio, neumoperitoneo y síntomas neurológicos debidos las embolias del aire que masivamente ha penetrado en las arterias, que provoca una situación crítica pudiendo a llegar a ser fatal. Este embolismo se produce al destruirse brutalmente la membrana alveolo-capilar e irrumpir en territorio vascular pulmonar gran cantidad de aire a presión que circulará por el torrente sanguíneo preferentemente hacia el territorio cerebral, produciendo lesiones nerviosas por isquemia embólica, a menudo irreversibles.

Aún sin llegar a esta situación límite, se produce una Insuficiencia Respiratoria Aguda, derivada de la disminución de la superficie de intercambio gaseoso por el neumotórax o por la compresión del enfisema, cuya severidad también puede poner en peligro la vida del buceador. El reconocimiento de la situación y las medidas terapéuticas iniciales correctas tienen gran importancia para un buen pronóstico. Además de la sintomatología propia de la insuficiencia respiratoria aguda o la exploración neurológica, se puede observar hemoptisis, ya que es muy frecuente en este tipo de accidentes. Puesto que el tratamiento inicial de los accidentes disbáricos es igual independientemente de su etiología, lo trataremos al final del tema.

ACCIDENTE DE DESCOMPRESION
El accidente de descompresión es el disbarismo grave más frecuente del buceo, sobretodo en buceadores expertos, aunque raras veces es mortal, puede provocar graves y definitivas lesiones neurológicas. Este accidente esta relacionado con el nitrógeno disuelto en nuestro cuerpo. Como ya hemos comentado el aire es una mezcla de gases (21% O2 y 79%N2). El Oxígeno es el gas que nuestro organismo utiliza para el metabolismo respiratorio; el nitrógeno que es el gas predominante en el aire no se consume, permaneciendo inerte en los tejidos hasta ser recogido de nuevo en el intercambio pulmonar.

En virtud de la Ley de Dalton , sabemos que la presión parcial del Nitrógeno, al igual que la del Oxígeno, estará aumentada en el aire que respiramos de la escafandra, ya que como hemos citado el aire de las botellas está comprimido. La Ley de Henry nos enseña que la solubilidad de un gas en un líquido, es proporcional a la presión parcial del citado gas. En consecuencia, la solubilidad del Nitrógeno en los tejidos del organismo ya que todos contienen agua, será más alta cuanto más profunda sea la inmersión. Además, el Nitrógeno es liposoluble, esto quiere decir que se reparte por los tejidos ricos en grasas (por ej. el tejido nerviosos ), por tanto estos contendrán mas proporción de Nitrógeno.

Para comprender el Accidente de Descompresión es fundamental entender los conceptos de saturación, sobresaturación y desaturación. Si ponemos en contacto un gas y un líquido, el primero se disolverá en el segundo, hasta que el líquido no acepte más moléculas del gas, teniendo una situación de equilibrio entre las dos fases. Si aumentamos la presión del gas , más moléculas de éste pasarán al líquido hasta alcanzar la cantidad establecida para esa presión, constituyendo una nueva situación de equilibrio. Esta situación de máxima capacidad del líquido para contener moléculas del gas se denomina saturación. Por tanto, cuando descendemos a 20 m en el mar, nuestros tejidos aceptan más nitrógeno hasta llegar al nuevo estado de equilibrio.

Al subir a la superficie, si se realiza lentamente la presión también baja progresivamente , y el nitrógeno abandonará los tejidos, produciéndose la desaturación de los mismos, a la misma velocidad que se produjo la saturación, sin que exista ningún problema para el escafandrista.

Pero si en estado de saturación, ascendemos a la superficie bruscamente, los tejidos y la sangre contendrán más moléculas de nitrógeno que las que le corresponderían a esa nueva presión, pues debido a la brusquedad del cambio no habrán tenido tiempo de liberarlas. A este estado del líquido conteniendo más moléculas que le corresponden para una presión determinada, se le conoce como sobresaturación. En ese estado el nitrógeno forma bruscamente burbujas grandes en la sangre y tejidos, que es lo que produce los síntomas y las lesiones en el accidente de descompresión.
Como ejemplo comparativo nos sirve lo que ocurre cuando destapamos de golpe una botella de cualquier bebida carbónica. El descenso brusco de la presión de la botella al ponerla en contacto con la presión atmosférica, hace que el gas que está disuelto en el líquido se manifieste en forma de burbujas. Podríamos decir que lo mismo sucede en nuestro organismo con el Nitrógeno disuelto en el plasma y el resto de los tejidos al realizar un ascenso excesivamente rápido desde una determinada profundidad a la superficie. Ese Nitrógeno llega al territorio venoso en forma de burbujas produciéndose básicamente embolismos venosos de nitrógeno por todo el cuerpo.

La sintomatología dependerá de los territorios afectados por el embolismo, la gravedad dependerá fundamentalmente de la afectación neurológica.

Entre la sintomatología leve encontramos: Prurito, cansancio exagerado, malestar general, pequeñas lesiones cutáneas en forma de erupciones o microhemorragias, dolor muscular.

La sintomatología mayor engloba: dísnea, parestesias, parálisis, trastornos de los esfínteres, trastornos de los órganos de los sentidos, vértigo o cualquier síntoma leve que dure más de 30 minutos después de respirar Oxigeno al 100%.

TRATAMIENTO INICIAL DE LOS ACCIDENTES DISBARICOS DE INMERSION
El tratamiento inicial de los accidentes graves de buceo, que son los embolígenos, es uniforme. No debe por tanto perderse tiempo en decidir si se trata de un Síndrome de Hiperpresión Intratorácica o un Accidente de Descompresión.

Es importante que las personas que atienden al accidentado en los primeros momentos, sean los compañeros de inmersión o los técnicos en transporte sanitario sean capaces de dar una respuesta inicial adecuada y rápida. Muchas veces, de esta actuación dependerá el resultado final. Las secuelas finales pueden estar relacionadas con la demora en el inicio de la oxigenoterapia a nivel extrahospitalario, y posteriormente con el tiempo de inicio de la oxigenoterapia Hiperbárica en un centro adecuado.

Un accidente disbárico requiere siempre una actuación urgente a pesar de que en ocasiones, al inicio puede parecer poco grave. Recuerde que su gravedad puede no manifestarse en los momentos iniciales, empeorando en las horas siguientes. Estos accidentes con o sin alteración de la conciencia puede ir acompañados de un síndrome de preahogamiento. Los barotraumas óticos y sinusales no precisa del traslado a un Centro Hiperbárico. Se ha de prever un sistema de contacto (teléfono, radio) con el Centro Hiperbárico y/o el Centro Médico Coordinador. Los mensajes han de ser concisos, y si es posible facilitar nuestro numero telefónico de contacto. Si el accidente disbárico tiene lugar en alta mar, el rescate debe ser llevado a cabo por personal cualificado y entrenado.

La actuación inicial incluirá todas las medidas de Soporte Vital Básico, en el caso que el paciente lo precise.

Debe realizarse una valoración Neurológica detallada, muy importante ya que habrá síntomas que quizás hayan desaparecido al llegar el accidentado al Centro Hiperbárico y debemos dejar constancia.

La medida fundamental en el tratamiento de los disbarismos en el ambiente extrahospitalario es la administración de Oxigeno al 100 % si es posible y si no como mínimo al 50%. El Oxígeno disminuye el volumen del émbolo gaseoso, mejora la oxigenación tisular, mejora la función de los vasos sanguíneos y capilares pero sobre todo acelera la eliminación de Nitrógeno, que es el fin que buscamos, si no disponemos de mucho oxigeno es importante saber que es mejor utilizar concentraciones de oxigeno al 100% en un periodo corto, que concentraciones inferiores por un periodo mas largo.

La rehidratación es la siguiente medida a tomar. La inmersión puede producir la pérdida de hasta 2 litros de agua. La hidratación mejora la microcirculación y aumenta la perfusión periférica. Si el accidentado está consciente, se animará al paciente a beber agua.

El tratamiento definitivo de estos pacientes será el tratamiento con Oxigenoterapia Hiperbárica , que como veremos posteriormente sólo se le puede ofrecer en los centros con cámara hiperbárica. La base del tratamiento es volver a someter al paciente a altas presiones, en esta ocasión de oxigeno, para que las burbujas de aire formadas se vuelvan ha diluir, y posteriormente de una forma lenta y controlada disminuir las presiones hasta llegar a la atmosférica. Si el paciente no presenta lesiones definitivas al entrar en la cámara , su efectividad es asombrosa.

Debemos desaconsejar una práctica antigua que consistía en que el enfermo volvía a descender en el mar para mejorar sus síntomas, ya que el riesgo de ahogamiento es grande. La otra opción era introducir al paciente en un cartucho monoplaza para realizar la recompresión, actualmente se desaconseja ya que no se puede atender al enfermo si este presenta cualquier problema mientras esta en el interior del cartucho.

TRASLADO DE LOS ACCIDENTES DISBARICOS DE BUCEO
El paciente con un Accidente disbárico debe ser trasladado sin demora a un Centro de Medicina Hiperbárica, pero sin olvidar las indicaciones de tratamiento inicial mencionadas anteriormente. Si se halla inestable, previamente debe estabilizarse en el Centro Hospitalario más próximo. Las características ideales del traslado son:

Se han de evitar aceleraciones y desaceleraciones bruscas.

Las condiciones barométricas han de ser lo más parecidas posibles a la presión atmosférica, una disminución importante de la presión podría agravar los síntomas. Por tanto se realizará terrestre para distancias cortas, y si es posible, para distancias largas en avión con cabina presurizada, o en helicóptero en vuelo rasante.

Se ha de mantener la oxigenoterapia con oxígeno al 100%, o lo mas alta posible.

En posición de decúbito supino o posición lateral de seguridad, nunca en posición de trendelenburg
.
Si existe la posibilidad, comunicar con el Centro Receptor, explicando la situación del paciente y dándoles el tiempo estimado de llegada.

CENTROS DE MEDICINA HIPERBARICA:
Hay que diferenciar entre un Centro de Medicina Hiperbárica y una cámara hiperbárica. Una cámara hiperbárica es sólo un “hierro” cilíndrico, en el interior del cual se puede aumentar la presión. Un Centro de Medicina Hiperbárica, es un Servicio Hospitalario que consta de personal médico, de enfermería, auxiliar y de técnicos camaristas, preparados para atender pacientes que requieren tratamiento en una cámara hiperbárica.

Se han producido accidentes graves al intentar tratar una accidente disbárico en una cámara hiperbárica, emplazada en locales no sanitarios y manipulada por gente inexperta y no titulada. En muchas ocasiones estos pacientes están o pueden estar en situación de extrema urgencia o emergencia, por tanto en el interior de la cámara deberá haber personal sanitario especializado, que además tengan el soporte hospitalario como en cualquier otro enfermo. Un accidentado disbárico de buceo es un enfermo y un enfermo se debe tratar en un centro hospitalario.

En el Estado Español existe el COMITE COORDINADOR DE CENTROS DE MEDICINA HIPERBARICA (CCCMH) Es una entidad que agrupa a los responsables médicos de los centros de Medicina Hiperbárica auténticamente operativos y que reúnen los requisitos mínimos de funcionalidad y de calidad técnica , logística y asistencial. Las informaciones facilitadas por la CCCMH son por esta razón de máxima fiabilidad. Fue creada como Asociación Civil sin afán de lucro, que establece un vínculo de relación y de coordinación entre los Centros de Medicina Hiperbárica con finalidad médica asistencial, docente e investigadora. El CCCMH mantiene relaciones con todas las organizaciones europeas y americanas de Medicina Subacuática y Hiperbárica. La URL del CCCMH es http://WWW.comb.es/cccmh.

Desde 1993 está operativa en el estado Español la red de asistencia llamada Divers Alert Network (DAN): Dan es una entidad sin afán de lucro que vela, desde 1980 por la seguridad en el buceo a través de la línea telefónica de emergencia que actúa durante las 24 hora al día, así como de su servicio de información. Cuando ocurre un accidente de buceo, los especialistas en Medicina subacuática e hiperbárica de DAN asisten al buceador afecto y consultan de inmediato con el personal médico local de emergencia, a fin de coordinar el tratamiento y la evacuación, ofreciendo la mejor atención posible.

En Catalunya existen dos centros de Medicina Hiperbárica:

CRIS-UNITAT DE TERAPEUTICA HIPERBARICA (CRIS_UTH) situado en el Hospital de la Creu Roja de Barcelona y que funciona con servicio médico permanente desde 1980. CRIS-UTH fue miembro fundador de CCCMH - TELF 935072700- Dr J. Desola.

HOSPITAL DEL BAIX EMPORDA (PALAMOS) CON SERVICIO PERMANENTE DESDE 1994.TELF 97 2600160


Algunos Centros de Medicina Hiperbárica del Estado Español:

- CLINICA EL ANGEL ASISA MALAGA Telf 952348144 Dr A. Crespo

- MEDIBAROX ALICANTE Telf 965201100 Dr A. Salinas

- MEDISUB PALMA DE MALLORCA Telf 971731647 Dr. JM. Batlle

- MENORCA MAÓ. Dr. B. Lopez

- Nº SRº DEL ROSARIO IBIZA Telf. 971301 916 Dr. A. Alos

- MARQUES VALLDECILLA SANTANDER Telf 942202520 Dr U. Sanchez.


LO QUE SIEMPRE HEMOS DE HACER

Siempre hemos de tratar con oxigenoterapia a las máximas concentraciones que nos permita nuestro material, a todos los pacientes con accidente disbárico y a los preahogados.

Siempre trasladaremos al hospital a todos los pacientes con sospecha de disbarismo.

Ante un accidente disbárico si el paciente esta estable y tenemos opción siempre trasladaremos al paciente a un centro con medicina hiperbárica.

Siempre mantendremos las maniobras de reanimación en los preahogados hasta trasladarlos al centro sanitario mas próximo

Siempre abrigaremos y calentaremos a un preahogado, ya que en ellos es frecuente la hipotermia.

LO QUE NUNCA HEMOS DE HACER

Nunca realizaremos maniobras para intentar sacar el agua del estomago o pulmones a un preahogado.

Nunca trasladaremos a un paciente disbárico en trendelenburg.

Nunca dejaremos de iniciar maniobras de reanimación a un preahogado por encontrarlo cianótico y con midriasis.

Nunca olvidaremos colocar el collarín cervical a todos los preahogados a menos que podamos descartar traumatismo.

Nunca practicaremos deportes acuáticos solos, y menos el escafandrismo

buen documento,gracias.
salu2