jorgeY
21st May 2011, 17:02
Hace unos meses me comuniqué con Richard Pyle para comentarle que la traducción de su artículo habia tenido un gran eco en nuestro foro. Se habia cumplido cerca de un año de su publicación y además de los comentarios había tenido por aquel entonces 1140 visitas. Aproveché para preguntarle si tenía algún otro artículo que nos recomendara. Camino a Estocolmo y desde vaya a saber uno qué aeropuerto me recomendó el que les presento a continuación. Estaba ya en mi biblioteca de textos de buceo y recuerdo que me había parecido muy interesante cuando lo lei. Es un artículo polémico, ya se los anticipo. Y bastante largo, así que he optado por presentarlo en partes. La primera es la de las consideraciones generales, descripción de las metodologías y un análisis preliminar. En la segunda parte el Dr. Pyle pasa a la descripción de casos (que no creo que traduzca) y finalmente hace el análisis detallado y enuncia sus conclusiones.
El artículo está escrito en el mismo estilo del de los deep stops, en una manera que a mi personalmente me agrada mucho, analiza los aspectos de un fenómeno sin ningún tipo de preconceptos. Con su estilo científico se dedica al análisis desapasionado de una serie de fenómenos y prácticas y sus resultados. En ese sentido, el que tenga alguna tendencia al dogmatismo chocará inevitablemente con este artículo dado que la práctica que analiza es rechazada hasta donde sé por todas las recomendaciones oficiales para el buceo deportivo.
Cuando lo lei por primera vez hace ya unos años saqué mis propias conclusiones. Creo que es lo importante, o mejor dicho, lo más importante en este tema que el artículo debe ser tomado a título de sólo informativo. NO ES UNA RECOMENDACION DEL USO DE ESTA TECNICA. No es esa ni mi intención al traducirlo al castellano, ni la de Richard Pyle al escribirlo. Pero teniendo la información cada uno puede decidir por si mismo. Sin la información, alguien decidió por nosotros.
j.yantorno
Este artículo fue publicado originalmente en The Universal Diver, y luego como "The case for in-water recompression", aquaCorps, Nro. 11:35-46.
La Recompresión en el Agua como Tratamiento de Emergencia en el Lugar para Casos de Enfermedad de Descompresión
Richard L. Pyle y David A. Youngblood
Traducción con autorización del autor © Jorge R. Yantorno
Extracto
La recompresión en el agua (IWR por su sigla en inglés) se define como el tratamiento practicado en buzos que sufren de Enfermedad de Descompresión (DCS) recomprimiendo en el agua después de aparecidos los sintomas de DCS. La práctica de IWR ha sido desaconsejada vigorozamente por muchos autores, operadores de cámaras, y médicos especialistas en buceo. Mucha de la oposición a la IWR se funda en el riesgo teórico de poner a una persona sufriendo de DCS en el entorno sin controles del agua. La evidencia de los reportes de casos disponible donde se intentó una IWR indican una masiva mayoría de casos en los que la condición de los pacientes sufriendo de DCS mejoró luego de intentar la IWR. Al menos tres métodos de IWR han sido publicados. Todos ellos prescriben respirar oxígeno al 100% por períodos largos a una profundidad de 30 pies (9 metros), suministrado con una máscara de cara completa. Muchos son los factores que deben ser tenidos en cuenta para saber si se debe aplicar una IWR en respuesta a la aparición de una DCS. La eficacia de la IWR y la metodología ideal de su empleo no se puede determinar sin un análisis cuidadoso del historial de casos.
Introducción
Hay muchos temas controversiales en el campo emergente del buceo "técnico". Esto no es una sorpresa, si consideramos que las actividades del buceo técnico a menudo son de naturaleza riesgosa y se extienden más allá de las directivas aceptadas del buceo recreativo. Además muchos aspectos del buceo técnico envuelven sistemas o procedimientos que no han sido enteramente validados todavía por una experimentación controlada o por muestras extensivas. Menos cuestionado es, sin embargo, el hecho de muchos buzos técnicos realizan inmersiones a profundidades que exceden generosamente los 130 pies (40m) con tiempos de fondo que resultan en obligaciones de decompresión extensas, y que esos perfiles de buceo extremos resultan en un incremento del riesgo de sufrir una DCS.
A pesar que el buceo técnico implica el uso de equipo sofisticado y procedimientos diseñados para reducir el riesgo de adquirir una DCS por causa de esas exposiciones más extremas, el riesgo permanece sin duda significativo. A la par del potencial incrementado de DCS está el incremento de la necesidad para muchos de los buzos "técnicos" de estar atentos a la posibilidad, y de estar preparados para la apropiada implementación de procedimientos de emergencia para casos de DCS. Puesto en las palabras de Michael Menduno (1993), " La solución para la comunidad técnica es esperar y planear para una DCS y estar preparados para tratarla."
Existe un consenso prácticamente universal para la práctica de administrar oxígeno a los buceadores que muestran síntomas de DCS. Esta práctica se encuentra fuertemente fundamentada tanto en los modelos teóricos de la fisiología de gases disueltos, como en evidencia empírica de casos de DCS. Pero la pregunta de cómo es la mejor manera de tratar al buzo afectado más allá del suministro de oxígeno, no tiene una respuesta que esté aceptada ampliamente. Tal vez el aspecto más controversial de este área sea la Recompresión en el Agua (IWR); la práctica de tratar a un buzo que sufre de DCS poniéndolo de nuevo en el agua después de aparecidos los síntomas de DCS, usando la presión de la profundidad como medio de recompresión.
En un extremo de esa controversia está la convicción de la convención: buceadores mostrando signos de DCS no deben ser puestos nunca, bajo ninguna circunstancia, de nuevo en el agua. Como señalan Gilliam y Von Maire (1992, p.231), "Pregunte a cualquier experto de medicina hiperbárica o supervisor de cámara acerca de su impresión acerca de la Recompresión en el Agua y recibirá una recomendación casi universal en contra de esa práctica." La mayoría de los manuales de instrucción condenan la IWR y el Divers Alert Network (DAN) en su Manual de Primeros Auxilios con Oxígeno y Accidente de Buceo Subacuático declara en impresión destacada que "la recompresión en el agua no debe ser intentada nunca". (DAN, 1992, p.7)
Por otro lado, la IWR para el tratamiento de DCS es una realidad en muchos campos del buceo profesional. Buceadores de Abalon en Australia (Edmonds, et. al., 1991; Edmonds, 1993) y los pescadores de Hawai (Farm et. al., 1986; Hayashi, 1989; Pyle, 1993) han confiado en la IWR como tratamiento de DCS en repetidas ocasiones. Muchos de esos casos que hoy caminan por ahi podrían estar muertos o confinados a una silla de ruedas si no hubieran re-entrado en el agua inmediatamente después de notar síntomas de DCS.
En la raíz de la controversia rodeando esta controversia está la brecha entre la teoría y la práctica.
La IWR en teoría
Hay muchas razones importantes por las cuales se desaconseja tan tajantemente la práctica de la IWR. La idea de ubicar una persona que está sufriendo de un desorden potencialmente inhabilitante en el agresivo e incontrolable entorno subacuático parece algo rayano en la locura. Riesgos de diferentes niveles se ven incrementados con la inmersión y la posibilidad de agravar la condición del buzo es substancial.
El riesgo más citado en relación a la IWR es el peligro de agregar más nitrógeno a los tejidos ya de por sí saturados. Usar aire o Nitrox (EAN) como gas para la respiración durante un intento de IWR puede tender a resultar en un incremento de la carga de nitrógeno disuelto, causando que la situación pase de mala a peor. Además, la elevada presión parcial inspirada del nitrógeno al respirar estas mezclas a profundidad tiende a reducir el gradiente a traves de las membranas alveolares, haciendo más lenta la velocidad en que el nitrógeno es eliminado por la sangre (en relación a la respiración de la misma mezcla en superficie).
El entorno subacuático no es el mas adecuado para el tratamiento de un buzo sufriendo de DCS. Tal vez la preocupación más evidente es la del riesgo de ahogamiento. Dependiendo de la severidad de los síntomas de DCS, el buzo afectado podrá no ser capaz de sostener el regulador en la boca. Aún en el caso de que el buzo se encuentre en buenas condiciones físicas, el riesgo de ahogarse bajo el agua excede ampliamente el de hacerlo estando en un bote. Otra complicación es que la comunicación bajo el agua es extremadamente limitada. Por lo tanto, monitorear y evaluar la condición del buzo afectado (mientras se efectúa la IWR) puede ser dificultoso.
En la mayoría de los casos, los intentos de IWR ocurrirán en aguas que son más frías que la temperatura corporal. Una IWR exitosa puede requerir varias horas de inmersión, y aún en aguas tropicales con trajes térmicos completos, la hipotermia es una preocupación importante. La exposición al frío resulta en una constricción de la circulación periférica una disminución de la perfusión, reduciendo así la eliminación de nitrógeno (Balldin, 1973; Van, 1982). Además del frío, otros factores del entorno subacuático pueden menguar la eficacia de una IWR. Corrientes fuertes pueden resultar en ejercicio físico excesivo, el cual puede exacerbar los problemas de la DCS (a pesar de que el ejercicio físico puede incrementar la eficiencia de la decompresión al incrementar las tasas de circulación y/o aumentando la temperatura corporal del buzo, Vann, 1982, puede también incrementar la formación y crecimiento de burbujas en una situación de pre o post DCS). Dependiendo de la situación geográfica, la posibilidad de complicaciones resultantes de cierta clase de vida marina (como medusas o tiburones) no debe ser ignorada.
Los métodos publicados de IWR prescriben respirar oxígeno al 100% en una profundidad de 30 pies (9m) por períodos extensos. Presiones parciales de oxígeno como esas pueden llevar a convulsiones derivadas de la toxicidad del oxígeno, que pueden resultar fácilmente en un ahogamiento.
Una desventaja adicional, a menudo ignorada, de la inmersión de un buzo con síntomas neurológicos de DCS es que la detección de esos síntomas por parte del buzo se pueden ver dificultadas: la naturaleza de "ingravidez" de estar bajo el agua puede hacer dificil la determinación del grado de dificultad de las funciones motoras y el contacto directo de la piel con el agua puede afectar la habilidad de detectar áreas insensibles. Por lo tanto, un buzo sumergido puede no ser capaz de determinar con certeza si los síntomas desaparecen, mejoran, siguen constantes o se están empeorando.
Los factores enumerados son todos muy serios, verdaderas preocupaciones reales acerca de la práctica de la IWR. Hay sólo dos ventajas teóricas a favor de la IWR. Primero y principal, permite la recompresión inmediata (reducción de tamaño) de las burbujas intravasculares o endógenas, cuando el transporte a una cámara de recompresión se ve demorado o cuando simplemente no se dispone de estas instalaciones. Las burbujas formadas com resultado de una DCS continúan creciendo por horas después de la formación inicial, y el riesgo de daños permamentes en los tejidoss se incrementa tanto con el tamaño de las burbujas como con la duración de la hipoxia de los tejidos inducida por las burbujas. Además, Kunkle y Beckman (1983) ilustran que el tiempo requerido para la disolución de una burbuja a una sobrepresión dada se incrementa logaritmicamente con el tamaño de la burbuja. Farm, et al. (1986, pág.8) sugiere que "La recompresión inmediata en menos de 5 minutos (o sea, cuando las burbujas tienen menos de 100 micrones de diámetro) es ... esencial si se quiere lograr una rápida disolución" (cursivas agregadas por el autor). Si el tamaño de las burbujas puede ser reducido inmediatamente con recompresión, la circulación de la sangre puede ser restablecida y daños permanentes pueden ser evitados, y el tiempo requerido para su disolución será acortado substancialmente. Kunkle y Beckman discutiendo el tratamiento de DCS del sistema nervioso central escriben:
"Debido a que el daño irreversible al tejido nervioso puede ocurrir dentro de los primeros 10 min. del primer incidente hipóxico, la necesidad de un inmediato y agresivo tratamiento es obvio. Desafortunadamente, el tiempo requerido para el transporte de la víctima a una instalación de recompresión puede ser entre 1 a 10 hs. (Kizer, 1980). La posibilidad de suministrar una terapia de recompresión inmediata en el lugar del accidente retornando la víctima al agua debe ser por lo tanto considerada seriamente." (pág.190)
La segunda ventaja aplica sólo en el caso de que se respire 100% de oxígeno durante la IWR. El incremento de la presión ambiente permite que la víctima inspirar presiones parciales de oxígeno elevadas (por encima de las que pueden ser alcanzadas en la superficie). Esto tiene el efecto terapéutico de saturar la sangre y tejidos con oxígeno disuelto, aumentando la oxigenación de los tejidos hipóxicos en el área de circulación sanguínea reducida.
Existe además evidencia de que la inmersión en si mejora la velocidad en la cual el nitrógeno es eliminado (Balldin y Lundgren, 1972); aunque, dichos efectos probablemente sean más que afectados por la reducción de la eliminación resultante del frío durante la mayoría de los intentos de IWR.
IWR en la práctica
Han sido publicados tres métodos diferentes de IWR. Edmonds et al., en la primer edición de Diving and Subaquatic Medicine (1976), delineó un método de IWR usando oxígeno suministrado desde la superficie con una máscara de cara completa al buzo a 9m de profundidad. De acuerdo con este método, el tiempo prescripto para tratar un buzo a 9m varía de 30 a 90min dependiendo de la severidad de los síntomas, y la velocidad de ascenso continua se dispone a razón de 1m cada 12min. Este método de IWR fue expandido y reelaborado en la 2da. Edición (1981), y nuevamente en la 3ra. Edición (1991) y se ha convertido en lo que se ha dado en llamar el "Método Australiano". Ha sido descripto también en otras publicaciones (Knight, 1984; 1987; Gilliam y von Maier, 1992; Gilliam, 1993; Edmonds, 1993) y está descripto en el Apéndice A de este artículo. (NOTA: Los apéndices no se incluyen en esta versión).
El Manual de Buceo de la Marina Norteamericana (Volumen1, revision 1, 1985) delinea brevemente un método de IWR para ser usado en una situación de emergencia cuando se dispone de rebreathers de oxígeno. Gilliam (1993, p.208) propuso que este método se podría "adaptar fácilmente a un sistema de máscara completa u oxígeno suministrado desde la superficie". El método implica respirar oxígeno al 100% a una profundidad de 9m por 60min en los casos de "Tipo I" (sólo dolores) o 90min en casos "Tipo II" (síntomas neurológicos), seguidos de unos 60min adicionales de oxígeno a los 6m y a los 3m. Este método está descripto en Gilliam (1993), y en el Apéndice B de este artículo. (NOTA: los apéndices no forman parte de esta versión).
El tercer método, descripto en Farm et al. (1986), es una modificación del Método Australiano que incorpora un descenso de 10min con aire a una profundidad 9m mayor que la profundidad en la cual desaparecen los síntomas, sin exceder los 50m. A continuación de este corto "pico de aire", el buceador asciende a una velocidad decreciente a los 9m, donde respira 100% de oxígeno por un mínimo de 1 hora y después hasta tanto o los síntomas desaparecen o llega el transporte de emergencia o el oxígeno se ha agotado. Este método de IWR, desarrollado en razón de experiencias de buzos pescadores de Hawai, se ha dado en llamar el "Método Hawaiano". Este método aparece descripto en el Apéndice C de este artículo. (NOTA: los apéndices no forman parte de esta versión).
Los tres métodos descriptos comparten requerir disponer de grandes cantidades de oxígeno para ser suministrado al buzo mediante una máscar de cara completa a una profundidad de 9m por extensos períodos de tiempo, un buzo atendiendo y monitoreando al buzo en tratamiento, y una linea lastrada para servir de referencia para la profundidad. También, algún tipo de comunicación (electrónica o con una pizarra) debe ser mantenida entre el buzo en tratamiento, el buzo de apoyo, y la tripulación de superficie.
Información sobre por lo menos 535 casos de aplicación de IWR han sido reportados en publicaciones. Información sumaria acerca de la mayoria de estos casos se incluyen en Farm et al. (1986), quien presenta los resultados de su investigación con los pescadores submarinos de Hawaii. De los 527 casos de aplicación de IWR que se reportan en el estudio, 462 (87,7%) tienen una desaparición completa de los síntomas. En 51 casos (9,7%) la recuperación del buzo fue hasta el punto de que los síntomas residuales fueron menores en grado suficiente para no necesitar de tratamientos posteriores, y los síntomas desaparecieron completamente en el lapso de un dia o dos. En solo 14 casos (2,7%) los síntomas persistieron luego de la IWR en forma tal, que el buzo requirió tratamiento en una unidad de recompresion. Ninguno de los buzos reportaron un empeoramiento de sus síntomas luego de la IWR. Algo también interesante (y que de alguna manera confunde) es notar que ninguno de los buzos incluidos en este estudio conocía alguno de los métodos de IWR publicados (o sea, estaban improvisando, inventando el procedimiento por si mismos en el momento) y todos usaron solo aire como gas de respiración.
Edmonds et al. (1981) documenta dos casos de una IWR exitosa en la que buzos sufriendo de DCS en sitios remotos siguieron el Método Australiano de IWR con resultados aparentemente tremendamente exitosos (ambos se presentan mas abajo como Caso 8 y 9). Overlock (1989) describe seis casos de DCS que envuelven buzos usando computadoras de decompresión. De esos casos, cuatro incluyen procedimientos de IWR, tres de los cuales fueron aparentemente exitosos (los resultados del cuarto caso no son del todo claros). Dos de esos casos se describen abajo como Caso 1 y Caso 4. Hayashi (1989) reporta dos casos de intentos de IWR, uno que incluye el uso de oxígeno al 100% y otro con aire como gas de respiración, que también describe Farm et al. (1986) y se describe más abajo como Caso 2.
Al momento de este artículo sabemos de cerca de veinte casos adicionales de IWR realizados que no han sido reportados en la literatura. De ellos dos resultaron en la muerte de los buzos (ambos buzos estaban juntos, véase Caso 3 más abajo) y uno resultó en un aparente agravamiento de su condición (volviendo un hombro adolorido en una cuadriplejia permanente, véase Caso 10 más abajo). Otro caso, del que no tenemos detalles, fue el de un buzo cuyo estado aparentemente empeoró con una IWR pero que posteriormente se recuperó con un tratamiento adecuado en una cámara de recompresión. En otros seis casos la condición del buzo se mantuvo constante o mejoró luego de realizar la IWR y la mayoría optó por hacer después un tratamiento en una cámara hiperbárica. En todos los casos restantes el buzo resultó asintomático luego de la IWR, no realizó ningún tratamiento adicional y los síntomas no retornaron.
Sin dudas que muchos IWR han sido realizados sin ser reportados. Edmonds et al. (1981, pág. 175) discutiendo la práctica del Método Australiano nota que "Debido a la naturaleza de este método que se aplica en sitios remotos, muchos casos no están demasiado bien documentados. Veinticinco casos fueron bien supervisados antes de que esta técnica incrementara su popularidad súbitamente, tal vez por el éxito alcanzado, y quizás debido a marketing del equipo [adecuado]..." Varios buzos profesionales me han confiado en forma privada que han usado IWR para tratarse a sí mismos y sus compañeros en múltiples ocasiones, y todos han reportado un gran éxito. Algunos continúan enseñando esa práctica a sus alumnos más avanzados (a pesar de esta práctica fue enseñada alguna vez regularmente, ha caído desde entonces fuera de los protocolos de instrucción ampliamente aceptados).
Referencias Bibliográficas:
Balldin, U.I. 1973. The preventative effect of denitrogenation during warm water immersion on decompression sickness in man. In: Frsvarsmedicin, 1st EUBS Meeting, Karolinska Institute, Stockholm, June 13-15.
Balldin, U.I. and C.E.G. Lundgren. 1972. Effects of immersion with the head above water on tissue nitrogen elimination in man. Aerospace Medicine, 43:1101-1108.
Davis, R.H. 1962. Deep Diving and Submarine Operations. Siebe Gorman & Co., Surrey, England.
Divers Alert Network. 1988. Report on 1987 diving accidents. Divers Alert Network, Durham, North Carolina.
Divers Alert Network. 1992. Underwater Diving Accident & Oxygen First Aid Manual. Divers Alert Network, Durham, North Carolina.
Edmonds, C., C. Lowry, and J. Pennefather. 1976. Diving and Subaquatic Medicine. 1st Edition. Diving Medical Centre Publication, Mosman, NSW, Australia.
Edmonds, C., C. Lowry, and J. Pennefather. 1981. Diving and Subaquatic Medicine. 2nd Edition. Diving Medical Centre Publication, Mosman, NSW, Australia.
Edmonds, C., C. Lowry, and J. Pennefather. 1991. Diving and Subaquatic Medicine. 3rd Edition. Butterworth Heinemann, Stoneham, MA.
Edmonds, C. 1993. In-Water Oxygen Recompression: A potential field treatment option for technical divers. aquaCorps, Number 5 (BENT):46-49.
Farm, F.P. Jr., E.M. Hayashi, and E.L. Beckman. 1986. Diving and decompression sickness treatment practices among Hawaii's diving fishermen. Sea Grant Technical Paper UNIHI-SEAGRANT-TP-86-01. University of Hawaii Sea Grant College Program, Honolulu, HI.
Francis, T.J.R., D.J. Smith, and J.J.W. Sykes. 1993. Goodbye decompression sickness, hello disorders: A new approach to classification. aquaCorps, Number 5 (BENT):6-9.
Gilliam, B. 1993. Chapter 10. Decompression management: Decompression sickness accident management. In: T. Mount and B. Gilliam (Eds.) Mixed Gas Diving: The Ultimate Challange For Technical Diving. Watersport Publishing, San Diego, CA, pp. 185-210.
Gilliam, B. and R. von Maier. 1992. Deep Diving: An Advanced Guide to Physiology, Procedures and Systems. Watersport Publishing, Inc. San Diego, CA, pp. 231-233.
Hayashi, E.M. 1989. Emergency medical care: In the tropics. Diving for Science ... 1989. Proceedings of the American Academy of Underwater Sciences Ninth Annual Scientific Diving Symposium, American Academy of Underwater Sciences, Costa Mesa, CA, pp. 153-160.
Hamilton, R.W. 1992. Rethinking oxygen limits. technicalDIVER V3.2:16-19.
Hamilton, R.W. 1993. Accepting new terminology for decompression disorders. aquaCorps, Number 5 (BENT):9.
Hunt, J.C. 1993. Straightening out the bends: Ongoing research on the social reaction and stigma surrounding decompression illness. aquaCorps, Number 5 (BENT):16-23.
James, P. 1993. Using heliox to treat decompression illness. aquaCorps, Number 5 (BENT):36-37.
Kizer, K.W. 1980. Hawaii Med. J. 39:109.
Knight, J. 1984. In-water oxygen recompression therapy for decompression sickness. SPUMS J. 14(3):32-34.
Knight, J. 1987. Diver rescue, decompression sickness and its treatment underwater using oxygen. SPUMS J. 17(4):147-154.
Kunkle, T.D. and E.L. Beckman. 1983. Bubble dissolution physics and the treatment of decompression sickness. Medical Physics 10(2):184-190.
Menduno, M. 1993. Editorial Section. aquaCorps, Number 5 (BENT):3, 58.
Overlock, R.K. 1989. DCS case reports involving dive computers. In: M.A. Lang and R.W. Hamilton (Eds.) Proceedings of the American Academy of Underwater Sciences Dive Computer Workshop. USCSG-TR-01-89. American Academy of Underwater Sciences, Costa Mesa, CA, pp. 197-201.
Pyle, R.L. 1993. In-Water Recompression: The Hawaiian Experience. aquaCorps, Number 5 (BENT):50.
Rivera, J.C. 1963. Decompression sickness among divers: an analysis of 935 cases. Research Report 1-63: *aval Experimental Diving Unit, Washington, D.C. A.D. #400-368.
Selby, J. 1993. Portable chamber technology. tek.GUIDE, Spring 1993:9-13 (In: aquaCorps, Number 5:BENT).
Sullivan, P. and A. Vrana. 1992. Trial of in-water oxygen recompression therapy in Antarctica. SPUMS J. 22(1):46-51.
U.S. Navy Diving Manual, Volume 1, revision 1, June 1985, NAVSEA 0994-LP-001-9010.
Vann, R.D. 1982. Decompression theory and applications. In: P.B. Bennet and D.H. Elliot (Eds.) Physiology and Medicine of Diving, 3rd Edition. Bailliere Tindall, London, pp. 352-382.
Yount, D.E. 1988. Theoretical considerations of safe decompression. In: Y-C Lin and A.K.C. Niu (Eds.) Hyperbaric Physiology and Medicine. Best Publishing Company, San Pedro, pp. 69-97.
El artículo está escrito en el mismo estilo del de los deep stops, en una manera que a mi personalmente me agrada mucho, analiza los aspectos de un fenómeno sin ningún tipo de preconceptos. Con su estilo científico se dedica al análisis desapasionado de una serie de fenómenos y prácticas y sus resultados. En ese sentido, el que tenga alguna tendencia al dogmatismo chocará inevitablemente con este artículo dado que la práctica que analiza es rechazada hasta donde sé por todas las recomendaciones oficiales para el buceo deportivo.
Cuando lo lei por primera vez hace ya unos años saqué mis propias conclusiones. Creo que es lo importante, o mejor dicho, lo más importante en este tema que el artículo debe ser tomado a título de sólo informativo. NO ES UNA RECOMENDACION DEL USO DE ESTA TECNICA. No es esa ni mi intención al traducirlo al castellano, ni la de Richard Pyle al escribirlo. Pero teniendo la información cada uno puede decidir por si mismo. Sin la información, alguien decidió por nosotros.
j.yantorno
Este artículo fue publicado originalmente en The Universal Diver, y luego como "The case for in-water recompression", aquaCorps, Nro. 11:35-46.
La Recompresión en el Agua como Tratamiento de Emergencia en el Lugar para Casos de Enfermedad de Descompresión
Richard L. Pyle y David A. Youngblood
Traducción con autorización del autor © Jorge R. Yantorno
Extracto
La recompresión en el agua (IWR por su sigla en inglés) se define como el tratamiento practicado en buzos que sufren de Enfermedad de Descompresión (DCS) recomprimiendo en el agua después de aparecidos los sintomas de DCS. La práctica de IWR ha sido desaconsejada vigorozamente por muchos autores, operadores de cámaras, y médicos especialistas en buceo. Mucha de la oposición a la IWR se funda en el riesgo teórico de poner a una persona sufriendo de DCS en el entorno sin controles del agua. La evidencia de los reportes de casos disponible donde se intentó una IWR indican una masiva mayoría de casos en los que la condición de los pacientes sufriendo de DCS mejoró luego de intentar la IWR. Al menos tres métodos de IWR han sido publicados. Todos ellos prescriben respirar oxígeno al 100% por períodos largos a una profundidad de 30 pies (9 metros), suministrado con una máscara de cara completa. Muchos son los factores que deben ser tenidos en cuenta para saber si se debe aplicar una IWR en respuesta a la aparición de una DCS. La eficacia de la IWR y la metodología ideal de su empleo no se puede determinar sin un análisis cuidadoso del historial de casos.
Introducción
Hay muchos temas controversiales en el campo emergente del buceo "técnico". Esto no es una sorpresa, si consideramos que las actividades del buceo técnico a menudo son de naturaleza riesgosa y se extienden más allá de las directivas aceptadas del buceo recreativo. Además muchos aspectos del buceo técnico envuelven sistemas o procedimientos que no han sido enteramente validados todavía por una experimentación controlada o por muestras extensivas. Menos cuestionado es, sin embargo, el hecho de muchos buzos técnicos realizan inmersiones a profundidades que exceden generosamente los 130 pies (40m) con tiempos de fondo que resultan en obligaciones de decompresión extensas, y que esos perfiles de buceo extremos resultan en un incremento del riesgo de sufrir una DCS.
A pesar que el buceo técnico implica el uso de equipo sofisticado y procedimientos diseñados para reducir el riesgo de adquirir una DCS por causa de esas exposiciones más extremas, el riesgo permanece sin duda significativo. A la par del potencial incrementado de DCS está el incremento de la necesidad para muchos de los buzos "técnicos" de estar atentos a la posibilidad, y de estar preparados para la apropiada implementación de procedimientos de emergencia para casos de DCS. Puesto en las palabras de Michael Menduno (1993), " La solución para la comunidad técnica es esperar y planear para una DCS y estar preparados para tratarla."
Existe un consenso prácticamente universal para la práctica de administrar oxígeno a los buceadores que muestran síntomas de DCS. Esta práctica se encuentra fuertemente fundamentada tanto en los modelos teóricos de la fisiología de gases disueltos, como en evidencia empírica de casos de DCS. Pero la pregunta de cómo es la mejor manera de tratar al buzo afectado más allá del suministro de oxígeno, no tiene una respuesta que esté aceptada ampliamente. Tal vez el aspecto más controversial de este área sea la Recompresión en el Agua (IWR); la práctica de tratar a un buzo que sufre de DCS poniéndolo de nuevo en el agua después de aparecidos los síntomas de DCS, usando la presión de la profundidad como medio de recompresión.
En un extremo de esa controversia está la convicción de la convención: buceadores mostrando signos de DCS no deben ser puestos nunca, bajo ninguna circunstancia, de nuevo en el agua. Como señalan Gilliam y Von Maire (1992, p.231), "Pregunte a cualquier experto de medicina hiperbárica o supervisor de cámara acerca de su impresión acerca de la Recompresión en el Agua y recibirá una recomendación casi universal en contra de esa práctica." La mayoría de los manuales de instrucción condenan la IWR y el Divers Alert Network (DAN) en su Manual de Primeros Auxilios con Oxígeno y Accidente de Buceo Subacuático declara en impresión destacada que "la recompresión en el agua no debe ser intentada nunca". (DAN, 1992, p.7)
Por otro lado, la IWR para el tratamiento de DCS es una realidad en muchos campos del buceo profesional. Buceadores de Abalon en Australia (Edmonds, et. al., 1991; Edmonds, 1993) y los pescadores de Hawai (Farm et. al., 1986; Hayashi, 1989; Pyle, 1993) han confiado en la IWR como tratamiento de DCS en repetidas ocasiones. Muchos de esos casos que hoy caminan por ahi podrían estar muertos o confinados a una silla de ruedas si no hubieran re-entrado en el agua inmediatamente después de notar síntomas de DCS.
En la raíz de la controversia rodeando esta controversia está la brecha entre la teoría y la práctica.
La IWR en teoría
Hay muchas razones importantes por las cuales se desaconseja tan tajantemente la práctica de la IWR. La idea de ubicar una persona que está sufriendo de un desorden potencialmente inhabilitante en el agresivo e incontrolable entorno subacuático parece algo rayano en la locura. Riesgos de diferentes niveles se ven incrementados con la inmersión y la posibilidad de agravar la condición del buzo es substancial.
El riesgo más citado en relación a la IWR es el peligro de agregar más nitrógeno a los tejidos ya de por sí saturados. Usar aire o Nitrox (EAN) como gas para la respiración durante un intento de IWR puede tender a resultar en un incremento de la carga de nitrógeno disuelto, causando que la situación pase de mala a peor. Además, la elevada presión parcial inspirada del nitrógeno al respirar estas mezclas a profundidad tiende a reducir el gradiente a traves de las membranas alveolares, haciendo más lenta la velocidad en que el nitrógeno es eliminado por la sangre (en relación a la respiración de la misma mezcla en superficie).
El entorno subacuático no es el mas adecuado para el tratamiento de un buzo sufriendo de DCS. Tal vez la preocupación más evidente es la del riesgo de ahogamiento. Dependiendo de la severidad de los síntomas de DCS, el buzo afectado podrá no ser capaz de sostener el regulador en la boca. Aún en el caso de que el buzo se encuentre en buenas condiciones físicas, el riesgo de ahogarse bajo el agua excede ampliamente el de hacerlo estando en un bote. Otra complicación es que la comunicación bajo el agua es extremadamente limitada. Por lo tanto, monitorear y evaluar la condición del buzo afectado (mientras se efectúa la IWR) puede ser dificultoso.
En la mayoría de los casos, los intentos de IWR ocurrirán en aguas que son más frías que la temperatura corporal. Una IWR exitosa puede requerir varias horas de inmersión, y aún en aguas tropicales con trajes térmicos completos, la hipotermia es una preocupación importante. La exposición al frío resulta en una constricción de la circulación periférica una disminución de la perfusión, reduciendo así la eliminación de nitrógeno (Balldin, 1973; Van, 1982). Además del frío, otros factores del entorno subacuático pueden menguar la eficacia de una IWR. Corrientes fuertes pueden resultar en ejercicio físico excesivo, el cual puede exacerbar los problemas de la DCS (a pesar de que el ejercicio físico puede incrementar la eficiencia de la decompresión al incrementar las tasas de circulación y/o aumentando la temperatura corporal del buzo, Vann, 1982, puede también incrementar la formación y crecimiento de burbujas en una situación de pre o post DCS). Dependiendo de la situación geográfica, la posibilidad de complicaciones resultantes de cierta clase de vida marina (como medusas o tiburones) no debe ser ignorada.
Los métodos publicados de IWR prescriben respirar oxígeno al 100% en una profundidad de 30 pies (9m) por períodos extensos. Presiones parciales de oxígeno como esas pueden llevar a convulsiones derivadas de la toxicidad del oxígeno, que pueden resultar fácilmente en un ahogamiento.
Una desventaja adicional, a menudo ignorada, de la inmersión de un buzo con síntomas neurológicos de DCS es que la detección de esos síntomas por parte del buzo se pueden ver dificultadas: la naturaleza de "ingravidez" de estar bajo el agua puede hacer dificil la determinación del grado de dificultad de las funciones motoras y el contacto directo de la piel con el agua puede afectar la habilidad de detectar áreas insensibles. Por lo tanto, un buzo sumergido puede no ser capaz de determinar con certeza si los síntomas desaparecen, mejoran, siguen constantes o se están empeorando.
Los factores enumerados son todos muy serios, verdaderas preocupaciones reales acerca de la práctica de la IWR. Hay sólo dos ventajas teóricas a favor de la IWR. Primero y principal, permite la recompresión inmediata (reducción de tamaño) de las burbujas intravasculares o endógenas, cuando el transporte a una cámara de recompresión se ve demorado o cuando simplemente no se dispone de estas instalaciones. Las burbujas formadas com resultado de una DCS continúan creciendo por horas después de la formación inicial, y el riesgo de daños permamentes en los tejidoss se incrementa tanto con el tamaño de las burbujas como con la duración de la hipoxia de los tejidos inducida por las burbujas. Además, Kunkle y Beckman (1983) ilustran que el tiempo requerido para la disolución de una burbuja a una sobrepresión dada se incrementa logaritmicamente con el tamaño de la burbuja. Farm, et al. (1986, pág.8) sugiere que "La recompresión inmediata en menos de 5 minutos (o sea, cuando las burbujas tienen menos de 100 micrones de diámetro) es ... esencial si se quiere lograr una rápida disolución" (cursivas agregadas por el autor). Si el tamaño de las burbujas puede ser reducido inmediatamente con recompresión, la circulación de la sangre puede ser restablecida y daños permanentes pueden ser evitados, y el tiempo requerido para su disolución será acortado substancialmente. Kunkle y Beckman discutiendo el tratamiento de DCS del sistema nervioso central escriben:
"Debido a que el daño irreversible al tejido nervioso puede ocurrir dentro de los primeros 10 min. del primer incidente hipóxico, la necesidad de un inmediato y agresivo tratamiento es obvio. Desafortunadamente, el tiempo requerido para el transporte de la víctima a una instalación de recompresión puede ser entre 1 a 10 hs. (Kizer, 1980). La posibilidad de suministrar una terapia de recompresión inmediata en el lugar del accidente retornando la víctima al agua debe ser por lo tanto considerada seriamente." (pág.190)
La segunda ventaja aplica sólo en el caso de que se respire 100% de oxígeno durante la IWR. El incremento de la presión ambiente permite que la víctima inspirar presiones parciales de oxígeno elevadas (por encima de las que pueden ser alcanzadas en la superficie). Esto tiene el efecto terapéutico de saturar la sangre y tejidos con oxígeno disuelto, aumentando la oxigenación de los tejidos hipóxicos en el área de circulación sanguínea reducida.
Existe además evidencia de que la inmersión en si mejora la velocidad en la cual el nitrógeno es eliminado (Balldin y Lundgren, 1972); aunque, dichos efectos probablemente sean más que afectados por la reducción de la eliminación resultante del frío durante la mayoría de los intentos de IWR.
IWR en la práctica
Han sido publicados tres métodos diferentes de IWR. Edmonds et al., en la primer edición de Diving and Subaquatic Medicine (1976), delineó un método de IWR usando oxígeno suministrado desde la superficie con una máscara de cara completa al buzo a 9m de profundidad. De acuerdo con este método, el tiempo prescripto para tratar un buzo a 9m varía de 30 a 90min dependiendo de la severidad de los síntomas, y la velocidad de ascenso continua se dispone a razón de 1m cada 12min. Este método de IWR fue expandido y reelaborado en la 2da. Edición (1981), y nuevamente en la 3ra. Edición (1991) y se ha convertido en lo que se ha dado en llamar el "Método Australiano". Ha sido descripto también en otras publicaciones (Knight, 1984; 1987; Gilliam y von Maier, 1992; Gilliam, 1993; Edmonds, 1993) y está descripto en el Apéndice A de este artículo. (NOTA: Los apéndices no se incluyen en esta versión).
El Manual de Buceo de la Marina Norteamericana (Volumen1, revision 1, 1985) delinea brevemente un método de IWR para ser usado en una situación de emergencia cuando se dispone de rebreathers de oxígeno. Gilliam (1993, p.208) propuso que este método se podría "adaptar fácilmente a un sistema de máscara completa u oxígeno suministrado desde la superficie". El método implica respirar oxígeno al 100% a una profundidad de 9m por 60min en los casos de "Tipo I" (sólo dolores) o 90min en casos "Tipo II" (síntomas neurológicos), seguidos de unos 60min adicionales de oxígeno a los 6m y a los 3m. Este método está descripto en Gilliam (1993), y en el Apéndice B de este artículo. (NOTA: los apéndices no forman parte de esta versión).
El tercer método, descripto en Farm et al. (1986), es una modificación del Método Australiano que incorpora un descenso de 10min con aire a una profundidad 9m mayor que la profundidad en la cual desaparecen los síntomas, sin exceder los 50m. A continuación de este corto "pico de aire", el buceador asciende a una velocidad decreciente a los 9m, donde respira 100% de oxígeno por un mínimo de 1 hora y después hasta tanto o los síntomas desaparecen o llega el transporte de emergencia o el oxígeno se ha agotado. Este método de IWR, desarrollado en razón de experiencias de buzos pescadores de Hawai, se ha dado en llamar el "Método Hawaiano". Este método aparece descripto en el Apéndice C de este artículo. (NOTA: los apéndices no forman parte de esta versión).
Los tres métodos descriptos comparten requerir disponer de grandes cantidades de oxígeno para ser suministrado al buzo mediante una máscar de cara completa a una profundidad de 9m por extensos períodos de tiempo, un buzo atendiendo y monitoreando al buzo en tratamiento, y una linea lastrada para servir de referencia para la profundidad. También, algún tipo de comunicación (electrónica o con una pizarra) debe ser mantenida entre el buzo en tratamiento, el buzo de apoyo, y la tripulación de superficie.
Información sobre por lo menos 535 casos de aplicación de IWR han sido reportados en publicaciones. Información sumaria acerca de la mayoria de estos casos se incluyen en Farm et al. (1986), quien presenta los resultados de su investigación con los pescadores submarinos de Hawaii. De los 527 casos de aplicación de IWR que se reportan en el estudio, 462 (87,7%) tienen una desaparición completa de los síntomas. En 51 casos (9,7%) la recuperación del buzo fue hasta el punto de que los síntomas residuales fueron menores en grado suficiente para no necesitar de tratamientos posteriores, y los síntomas desaparecieron completamente en el lapso de un dia o dos. En solo 14 casos (2,7%) los síntomas persistieron luego de la IWR en forma tal, que el buzo requirió tratamiento en una unidad de recompresion. Ninguno de los buzos reportaron un empeoramiento de sus síntomas luego de la IWR. Algo también interesante (y que de alguna manera confunde) es notar que ninguno de los buzos incluidos en este estudio conocía alguno de los métodos de IWR publicados (o sea, estaban improvisando, inventando el procedimiento por si mismos en el momento) y todos usaron solo aire como gas de respiración.
Edmonds et al. (1981) documenta dos casos de una IWR exitosa en la que buzos sufriendo de DCS en sitios remotos siguieron el Método Australiano de IWR con resultados aparentemente tremendamente exitosos (ambos se presentan mas abajo como Caso 8 y 9). Overlock (1989) describe seis casos de DCS que envuelven buzos usando computadoras de decompresión. De esos casos, cuatro incluyen procedimientos de IWR, tres de los cuales fueron aparentemente exitosos (los resultados del cuarto caso no son del todo claros). Dos de esos casos se describen abajo como Caso 1 y Caso 4. Hayashi (1989) reporta dos casos de intentos de IWR, uno que incluye el uso de oxígeno al 100% y otro con aire como gas de respiración, que también describe Farm et al. (1986) y se describe más abajo como Caso 2.
Al momento de este artículo sabemos de cerca de veinte casos adicionales de IWR realizados que no han sido reportados en la literatura. De ellos dos resultaron en la muerte de los buzos (ambos buzos estaban juntos, véase Caso 3 más abajo) y uno resultó en un aparente agravamiento de su condición (volviendo un hombro adolorido en una cuadriplejia permanente, véase Caso 10 más abajo). Otro caso, del que no tenemos detalles, fue el de un buzo cuyo estado aparentemente empeoró con una IWR pero que posteriormente se recuperó con un tratamiento adecuado en una cámara de recompresión. En otros seis casos la condición del buzo se mantuvo constante o mejoró luego de realizar la IWR y la mayoría optó por hacer después un tratamiento en una cámara hiperbárica. En todos los casos restantes el buzo resultó asintomático luego de la IWR, no realizó ningún tratamiento adicional y los síntomas no retornaron.
Sin dudas que muchos IWR han sido realizados sin ser reportados. Edmonds et al. (1981, pág. 175) discutiendo la práctica del Método Australiano nota que "Debido a la naturaleza de este método que se aplica en sitios remotos, muchos casos no están demasiado bien documentados. Veinticinco casos fueron bien supervisados antes de que esta técnica incrementara su popularidad súbitamente, tal vez por el éxito alcanzado, y quizás debido a marketing del equipo [adecuado]..." Varios buzos profesionales me han confiado en forma privada que han usado IWR para tratarse a sí mismos y sus compañeros en múltiples ocasiones, y todos han reportado un gran éxito. Algunos continúan enseñando esa práctica a sus alumnos más avanzados (a pesar de esta práctica fue enseñada alguna vez regularmente, ha caído desde entonces fuera de los protocolos de instrucción ampliamente aceptados).
Referencias Bibliográficas:
Balldin, U.I. 1973. The preventative effect of denitrogenation during warm water immersion on decompression sickness in man. In: Frsvarsmedicin, 1st EUBS Meeting, Karolinska Institute, Stockholm, June 13-15.
Balldin, U.I. and C.E.G. Lundgren. 1972. Effects of immersion with the head above water on tissue nitrogen elimination in man. Aerospace Medicine, 43:1101-1108.
Davis, R.H. 1962. Deep Diving and Submarine Operations. Siebe Gorman & Co., Surrey, England.
Divers Alert Network. 1988. Report on 1987 diving accidents. Divers Alert Network, Durham, North Carolina.
Divers Alert Network. 1992. Underwater Diving Accident & Oxygen First Aid Manual. Divers Alert Network, Durham, North Carolina.
Edmonds, C., C. Lowry, and J. Pennefather. 1976. Diving and Subaquatic Medicine. 1st Edition. Diving Medical Centre Publication, Mosman, NSW, Australia.
Edmonds, C., C. Lowry, and J. Pennefather. 1981. Diving and Subaquatic Medicine. 2nd Edition. Diving Medical Centre Publication, Mosman, NSW, Australia.
Edmonds, C., C. Lowry, and J. Pennefather. 1991. Diving and Subaquatic Medicine. 3rd Edition. Butterworth Heinemann, Stoneham, MA.
Edmonds, C. 1993. In-Water Oxygen Recompression: A potential field treatment option for technical divers. aquaCorps, Number 5 (BENT):46-49.
Farm, F.P. Jr., E.M. Hayashi, and E.L. Beckman. 1986. Diving and decompression sickness treatment practices among Hawaii's diving fishermen. Sea Grant Technical Paper UNIHI-SEAGRANT-TP-86-01. University of Hawaii Sea Grant College Program, Honolulu, HI.
Francis, T.J.R., D.J. Smith, and J.J.W. Sykes. 1993. Goodbye decompression sickness, hello disorders: A new approach to classification. aquaCorps, Number 5 (BENT):6-9.
Gilliam, B. 1993. Chapter 10. Decompression management: Decompression sickness accident management. In: T. Mount and B. Gilliam (Eds.) Mixed Gas Diving: The Ultimate Challange For Technical Diving. Watersport Publishing, San Diego, CA, pp. 185-210.
Gilliam, B. and R. von Maier. 1992. Deep Diving: An Advanced Guide to Physiology, Procedures and Systems. Watersport Publishing, Inc. San Diego, CA, pp. 231-233.
Hayashi, E.M. 1989. Emergency medical care: In the tropics. Diving for Science ... 1989. Proceedings of the American Academy of Underwater Sciences Ninth Annual Scientific Diving Symposium, American Academy of Underwater Sciences, Costa Mesa, CA, pp. 153-160.
Hamilton, R.W. 1992. Rethinking oxygen limits. technicalDIVER V3.2:16-19.
Hamilton, R.W. 1993. Accepting new terminology for decompression disorders. aquaCorps, Number 5 (BENT):9.
Hunt, J.C. 1993. Straightening out the bends: Ongoing research on the social reaction and stigma surrounding decompression illness. aquaCorps, Number 5 (BENT):16-23.
James, P. 1993. Using heliox to treat decompression illness. aquaCorps, Number 5 (BENT):36-37.
Kizer, K.W. 1980. Hawaii Med. J. 39:109.
Knight, J. 1984. In-water oxygen recompression therapy for decompression sickness. SPUMS J. 14(3):32-34.
Knight, J. 1987. Diver rescue, decompression sickness and its treatment underwater using oxygen. SPUMS J. 17(4):147-154.
Kunkle, T.D. and E.L. Beckman. 1983. Bubble dissolution physics and the treatment of decompression sickness. Medical Physics 10(2):184-190.
Menduno, M. 1993. Editorial Section. aquaCorps, Number 5 (BENT):3, 58.
Overlock, R.K. 1989. DCS case reports involving dive computers. In: M.A. Lang and R.W. Hamilton (Eds.) Proceedings of the American Academy of Underwater Sciences Dive Computer Workshop. USCSG-TR-01-89. American Academy of Underwater Sciences, Costa Mesa, CA, pp. 197-201.
Pyle, R.L. 1993. In-Water Recompression: The Hawaiian Experience. aquaCorps, Number 5 (BENT):50.
Rivera, J.C. 1963. Decompression sickness among divers: an analysis of 935 cases. Research Report 1-63: *aval Experimental Diving Unit, Washington, D.C. A.D. #400-368.
Selby, J. 1993. Portable chamber technology. tek.GUIDE, Spring 1993:9-13 (In: aquaCorps, Number 5:BENT).
Sullivan, P. and A. Vrana. 1992. Trial of in-water oxygen recompression therapy in Antarctica. SPUMS J. 22(1):46-51.
U.S. Navy Diving Manual, Volume 1, revision 1, June 1985, NAVSEA 0994-LP-001-9010.
Vann, R.D. 1982. Decompression theory and applications. In: P.B. Bennet and D.H. Elliot (Eds.) Physiology and Medicine of Diving, 3rd Edition. Bailliere Tindall, London, pp. 352-382.
Yount, D.E. 1988. Theoretical considerations of safe decompression. In: Y-C Lin and A.K.C. Niu (Eds.) Hyperbaric Physiology and Medicine. Best Publishing Company, San Pedro, pp. 69-97.